Психиатри́я (др.-греч. ψυχή (psychḗ), душа + ἰατρεία (iatreía), лечение) - отрасль клинической медицины, изучающая психические расстройства через призму методологии медицины, методы их диагностики, профилактики и лечения. Под этим термином подразумевают также совокупность государственных и аккредитованных негосударственных учреждений, в некоторых странах имеющих право на недобровольную изоляцию лиц, представляющих потенциальную опасность для себя или для окружающих.

Широкое признание получило предложенное немецким психиатром Вильгельмом Гризингером (1845) определение психиатрии как учения о распознавании и лечении психических болезней. По мнению ряда современных авторов, это определение «содержит самые существенные признаки этой медицинской дисциплины», «точно формулирует стоящие перед психиатрией задачи», если учесть, что:

Распознавание означает не только диагностику, но и исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических расстройств. Лечение, помимо собственно терапии, включает в себя организацию психиатрической помощи, профилактику, реабилитацию и социальные аспекты психиатрии.

Обухов С. Г. Психиатрия / Под ред. Ю. А. Александровского - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 8.

Термин «психиатрия» предложен в 1803 г. немецким врачом Иоганном Кристианом Рейлем (нем. Johann Reil ; 1759-1813) в его знаменитой книге «Рапсодии» (Rhapsodien. 1803, 2 изд. 1818), где, по характеристике Ю. В. Каннабиха, «изложены основы „настоящей психиатрии“, то есть (понимая это слово буквально) - лечения душевных болезней». Этот термин В. А. Гиляровский называл анахронизмом, так как он

предполагает существование души или психики как чего-то независимого от тела, чего-то, что может заболевать и что можно лечить само по себе.

- Гиляровский В. А. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. - М.: МЕДГИЗ, 1954. С. 9.

«Это, - продолжает А. Е. Личко, - не соответствует нашим современным понятиям о психических заболеваниях», и были попытки заменить термин «психиатрия» другим.

Например, В. М. Бехтерев предлагал название «патологическая рефлексология», В. П. Осипов - «тропопатология» (от греч. tropos - образ действия, направление), А. И. Ющенко - «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и остался термин «психиатрия», утративший свой первоначальный смысл.

Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1995. С. 5–6.

Н. Н. Пуховский, утверждая, что применение «психиатрия», «психиатрические расстройства» невротизирует врача и дезориентирует пациента, и отмечая двойственность представлений о природе и сущности предмета психиатрии (под которым обычно подразумевают, с одной стороны, метафизическое «расстройство психики как символического органа персоны», с другой - «патологию головного мозга человека как органа разума»), предлагает вернуть в практику прежде употреблявшиеся термины «френиатрия» и «алиенистика» и выделять две самостоятельных области терапии ментальных расстройств: френиатрию (лечение патологии мозга как органа разума) и психотерапию (коррекцию расстройств самоопределения человека психологическими методами).

Общие сведения

Единого согласованного определения понятий «болезнь-здоровье» и «норма-патология» в психиатрии не существует. В соответствии с одним из распространённых определений, психической болезнью является изменение сознания, выходящее за пределы «нормы реакции». Многие исследователи говорят о принципиальной невозможности дать определение «нормальному поведению», поскольку в разных культурах и в различных исторических ситуациях критерии психической нормы различаются.

Психиатрия подразделяется на общую и частную:

Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология или, вернее, общая психиатрия, изучает общие закономерности психического расстройства… Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение… Общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течении отдельных психических болезней.

Снежневский А. В. Общая психопатология: Курс лекций. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. С. 7-8.

Это понимание А. В. Снежневским общей психиатрии как общей психопатологии признается многими отечественными психиатрами, но не является общепринятым. В частности, в общую психиатрию иногда включают, помимо общей психопатологии, также патопсихологию . Частную психиатрию изредка называют частной психопатологией.

Признаки (симптомы) психических расстройств составляют предмет психиатрической семиотики.

Проявления, симптоматику психических заболеваний, биологическую сущность тех патологических изменений в организме, которые приводят к расстройствам психики, изучает клиническая психиатрия.

Таким образом, современная психиатрия изучает этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, профилактику, реабилитацию и экспертизу психических расстройств. В свою очередь экспертиза в психиатрии делится на: судебно-психиатрическая экспертиза, военно-психиатрическая экспертиза и медико-социальная экспертиза (трудовая).

Методы обследования в психиатрии

Психиатрический диагноз устанавливается на основании фактов, добываемых разными методами - клиническим и лабораторными. Основной метод психиатрии - клиническое исследование.

Диагностика в психиатрии носит в значительной мере субъективный и вероятностный характер, что приводит к нередко имеющим место случаям гипердиагностики. В отличие от диагнозов, выставляемых врачами других направлений, выявляющими патологию конкретных органов и систем, психиатрическая диагностика включает в себя в том числе оценку отражения внешнего мира и событий, в нём происходящих: иными словами, психиатрический диагноз представляет собой оценку картины мира пациента и врача с позиции концепций и критериев диагностики, применяемых в конкретный исторический период развития общества и науки.

Приоритет клинического метода, подчиненное положение инструментальных методик дают повод для обвинений в субъективизме диагностики в психиатрии. Отрицание возможности объективного диагноза в психиатрии ведет к отрицанию существования психических болезней вообще и самой психиатрии как науки.

Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник - М.: Медицина, 1989. С. 251

«До настоящего времени на протяжении нескольких столетий продолжается дискуссия о том, является ли психиатрия наукой или искусством». По мнению критиков, не существует реальных доказательств научности психиатрии, а также действенности её методов.

Киттри исследовал ряд девиантных проявлений, таких как наркотическая зависимость , алкоголизм и психическое заболевание , и продемонстрировал, что такие проявления считались проблемами сначала морального, затем правового характера, а в настоящее время считаются проблемами медицинского характера. Как результат данного восприятия, неординарные люди с отклонениями от нормы подвергались социальному контролю морального, правового и затем медицинского характера. Аналогичным образом, Конрад и Шнайдер заключают свой обзор о медикализации девиантности мнением, что можно обнаружить три основные парадигмы, от которых зависели значения понятия девиантности в различные исторические периоды: девиантность как грех, девиантность как проступок и девиантность как заболевание.

История психиатрии

История психиатрии ведёт своё начало с древнейших времён. Как и для любой другой науки, отправной точкой для начала существования психиатрии можно считать либо момент регистрации в общественном сознании понятия об объекте того, что в дальнейшем стало наукой (в данном случае психических расстройств), либо момент появления первого научного знания (по крайней мере, дошедшего до нас).

Психиатрия в первобытном обществе

В древности то, что сегодня понимают под психическими заболеваниями, объяснялось исходя из религиозно-мистических представлений. Как правило, помешательство ассоциировалось с проклятиями, вмешательством тёмных сил, одержимостью злыми духами. Поскольку уже в то время душевная деятельность ассоциировалась с головой, обычной практикой, по-видимому, была трепанация черепа с целью «выпустить» духов наружу. Другая часть душевных расстройств ассоциировалась с «божественным расположением», «знаком избранности». Например, таковой задолго до Гиппократа считалась эпилепсия. Несколько особняком (по современным понятиям) стоит вопрос о психических расстройствах при употреблении психоактивных веществ. В настоящее время этим вопросом занимается наука под названием наркология.

Психиатрия в конце XIX - начале XX века

В науке о душевных расстройствах в конце XIX - начале XX века выделялись, среди прочих, две школы. Первой стоит назвать психоанализ , имевший своим началом работы Зигмунда Фрейда (1856-1939 гг.), положившего начало теории бессознательного. Согласно этому учению, в мозгу человека выделялась область животных инстинктов (т. н. «Оно», противостоящее личностному «Я» и «Сверх-Я» - диктату общества, повелевающего личностью и навязывающего определённые нормы поведения). Бессознательное, с точки зрения Фрейда и его последователей, становилось тюрьмой для запретных желаний, в частности - эротических, вытесняемых в него сознанием. Ввиду того, что окончательно уничтожить желание невозможно, для его безопасного осуществления сознание предлагало механизм «сублимации» - реализации через религию или творчество. Нервное расстройство в таком случае представлялось как сбой в механизме сублимирования и выплескивание запретного наружу через болезненную реакцию. Для восстановления нормального функционирования личности предлагалась особая техника, называемая психоанализом, которая предполагала возвращение больного к детским воспоминаниям и разрешению возникшей проблемы.

Фрейдизму противостояла школа позитивистской медицины, одним из выдающихся деятелей которой был Эмиль Крепелин. В основу своего понимания психического расстройства Крепелин положил прогрессирующий паралич и предложил новую для того времени форму изучения заболевания как процесса, развивающегося во времени и распадающегося на определённые стадии, описываемые определённым набором симптомов. Опираясь на философию позитивизма, в частности, на принцип «наука есть философия», иными словами - провозглашение реальным лишь результатов опыта или научного эксперимента в противовес схоластическому умствованию прежних времен, позитивистская медицина предлагала объяснение умственного расстройства как биологического разлада, разрушения мозговой ткани, вызванного причинами множественной природы.

Однако же ни та, ни другая теории не могли претендовать на однозначное и доказательное обоснование уже описанных в литературе или известных из клинической практики случаев - так, Фрейда и его последователей упрекали в умозрительности и несистематичности их построений, в произвольности толкований приведённых примеров. В частности, свою теорию о детской сексуальности Фрейд строил на психоанализе взрослых, объясняя невозможность её подтверждения у детей страхом запретной темы.

В свою очередь, оппоненты упрекали Крепелина в том, что теория органического поражения de facto сводила безумие к эмоциональной и умственной деградации. Излечение психического больного априори объявлялось на тот момент невозможным, а работа врача сводилась исключительно к надзору, уходу и купированию возможной агрессии. Кроме того, указывалось, что позитивистская теория не в состоянии была объяснить многочисленные случаи душевных расстройств, при том, что никаких биологических повреждений найти не удавалось.

Феноменологическая психиатрия

Как одна из возможностей выхода из намечавшегося тупика Эдмундом Гуссерлем и его последователями был предложен метод, названный феноменологическим.

Суть его сводилась к выделению неких «феноменов» - идеальных сущностей, являющихся отражением объектов реального мира, а также собственного «я» в сознании личности. Эти феномены, идеализированные факты, очищенные от эмоциональной и социальной составляющей, представляли по Гуссерлю основу всякого познания - при том, что не существовали на самом деле, но являлись неразрывно связанными с познающим субъектом. Философия, таким образом, должна была служить завершением любого исследования, представляя собой его квинтэссенцию и строгую систему на уровне научного понимания, а феноменология - инструментом этого познания.

В основе применения феноменологического метода в психологии и психиатрии стал постулат о «телесности разума» - неразрывной связи человека с внешним миром и возможности для сознания нормально функционировать исключительно в этой связи. Нарушение таковой, спутанность восприятия при передаче внешних впечатлений разуму и составляет сущность психического заболевания. Восстановление этой связи соответственно ведет к выздоровлению. Методом же достижения феноменологической ясности рассудка представлялось прояснение, выведение за скобки эмоционального аспекта и чистый, не замутнённый предвзятостью взгляд на мир, получивший у феноменологов специальное имя «эпохе».

К. Ясперс, начавший свою медицинскую карьеру в 1909 году в психиатрической клинике Гейдельберга, где незадолго до того работал знаменитый Крепелин, критически отнесся к его наследию и практиковавшемуся в клинике подходу к лечению и содержанию пациентов). В противоположность этому, он, опираясь на теорию Гуссерля, развил феноменологический метод именно в приложении к психопатологии, предложил подробное интервьюирование больного для выделения основных феноменов его сознания и их дальнейшей классификации в целях постановки диагноза (описательная феноменология ). В дополнение к этому Ю. Минковски предложил использовать т. н. метод структурного анализа для выделения основного нарушения, которому болезнь обязана своим возникновением (структурный анализ ). Г. Элленберг, в свою очередь, предложил на основе феноменологии метод реконструкции внутреннего мира больного (категориальный анализ ). Непосредственным результатом подобного подхода было уважение к больному как к личности и нацеливание специалиста на понимание, но отнюдь не навязывание пациенту чуждого ему взгляда на вещи.

Общая психиатрия

Все психические расстройства принято разделять на два уровня: невротический и психотический .

Граница между данными уровнями условна, однако предполагается, что грубая, ярко выраженная симптоматика - признак психоза…

Невротические (и неврозоподобные) расстройства, напротив, отличаются мягкостью и сглаженностью симптоматики.

Психические расстройства называются неврозоподобными, если они клинически сходны с невротическими нарушениями, но, в отличие от последних, не вызваны психогенными факторами и имеют иное происхождение. Таким образом, понятие невротического уровня психических расстройств не тождественно понятию неврозов как группы психогенных заболеваний с непсихотической клинической картиной. В этой связи ряд психиатров избегает употребления традиционного понятия «невротический уровень», предпочитая ему более точные понятия «непсихотический уровень», «непсихотические расстройства».

Понятия невротического и психотического уровня не связаны с каким-либо определенным заболеванием.

Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 2002. - С. 71.

Расстройствами невротического уровня часто дебютируют прогредиентные психические болезни, которые впоследствии, по мере утяжеления симптоматики, дают картину психоза. При некоторых психических заболеваниях, например при неврозах, психические нарушения никогда не превышают невротический (непсихотический) уровень.

Всю группу непсихотических психических расстройств П. Б. Ганнушкин предложил называть «малой», а В. А. Гиляровский - «пограничной» психиатрией. Термины «пограничная психиатрия», «пограничные психические расстройства» часто встречаются на страницах публикаций по психиатрии.

Продуктивная симптоматика

В том случае, когда результатом работы психической функции имеет место психическая продукция, которой в норме быть не должно, такую психическую продукцию называют «положительной», «продуктивной» симптоматикой. Положительная симптоматика, как правило, является признаком какого-либо заболевания. Заболевания, ключевыми симптомами которого является такого рода «положительная» симптоматика, принято называть «Болезнями психики» или «психическими болезнями». Синдромы, образованные «положительной» симптоматикой в психиатрии, принято называть «психозами ». Так как болезнь - это динамический процесс, который может закончиться или выздоровлением, или образованием дефекта (с или без перехода в хроническую форму), то и такого рода «положительная» симптоматика в конечном итоге либо уходит, либо образует дефект, который в работе психической функции в психиатрии принято называть «деменцией », или слабоумием.

Продуктивная симптоматика не является специфической (сопутствующей какому-либо конкретному заболеванию). К примеру, и бред, и галлюцинации, и депрессия могут присутствовать в картине различных психических расстройств (с разной частотой и особенностями протекания). Но вместе с тем выделяется «экзогенный» (то есть вызванный внешними для клеток мозга причинами) тип реагирования психики, например экзогенные психозы, и эндогенный тип реагирования (психики) (то есть вызванный внутренними причинами), или «эндогенные» расстройства, к которым относят в первую очередь шизофрению, расстройства шизофренического спектра, и униполярную эндогенную депрессию. С XIX века в психиатрии существует концепция, разделяемая лишь частью психиатров; согласно которой эндогенные психозы являются единым заболеванием (т. н. теория единого психоза); однако большинство психиатров всё же придерживаются мнения, согласно которому шизофрения и эндогенные аффективные психозы чётко противостоят друг другу.

Понятие «эндогенный» является одним из ключевых в психиатрии. Иногда указывают на неоднозначность этого понятия:

Понятие «эндогенный» многозначно и спорно. Оно означает «не соматически обусловленное» и «непсихогенное». То же, что должно определить «эндогенное» позитивно, звучит неоднозначно. Ряд психиатров мыслит не иначе, как о «идиопатическом», то есть о болезни, происходящей из самой себя; некоторые постулируют органическую их причину, даже если она остается неизвестной (криптогенной). Исходя из современного уровня знаний, можно сказать конкретно только то, что «эндогенные» психозы обусловлены наследственно и имеют своё собственное, независимое от внешних влияний течение. Тогда понятие «эндогенный» становится ненужным.

Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. / Пер. с нем. Г. А. Обухова. - Минск: Выш. шк., 1999. - С. 42.

Негативная симптоматика

«Негативная симптомати­ка (дефицитарная, минус-сиптоматика) - признак стойкого выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Проявлениями психиче­ского дефекта оказываются выпадение памяти, слабоу­мие, малоумие, снижение уровня личности и др. При­нято считать, что позитивная симптоматика более ди­намична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и в принципе обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отличаются большой устойчивостью к терапевтическим воздействиям»

Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1989. C. 161-162.

К психической функции применимы понятия как «продуктивной», так и «негативной» симптоматики.

Нарушения восприятия

Для восприятия дефекта (негативной симптоматики) не может быть по определению, так как восприятие является первичным источником информации для психической деятельности. К положительной симптоматике для восприятия относятся иллюзия (неверная оценка поступившей от органа чувств информации) и галлюцинация (нарушение восприятия в одном или нескольких органах чувств (анализаторах), при котором ложное (мнимое) восприятие несуществующей, неполученной органами чувств информации трактуется как реальное).

Нарушения восприятия принято также классифицировать согласно органам чувств, к которым относится искажённая информация (пример: «зрительные галлюцинации», «слуховые галлюцинации », «тактильные галлюцинации», которые также называют сенестопатиями).

Иногда к нарушениям восприятия присоединяются нарушения мышления, и в этом случае иллюзии и галлюцинации получают бредовую интерпретацию. Такой бред называют «чувственным». Это бред образный, с преобладанием иллюзий и галлюцинаций. Идеи при нём фрагментарны, непоследовательны - первично нарушение чувственного познания (восприятия).

Нарушения памяти

Проблема положительной симптоматики для психической функции «память», будет рассмотрена далее (в разделе «Заключение»).

Слабоумие, при котором ключевым расстройством является расстройство памяти, является так называемое «органическое заболевание мозга».

Нарушения мышления

Для мышления продуктивным симптомом является бред - умозаключение, возникшее не в результате обработки поступившей информации и не корректируемое поступающей информацией. В обычной психиатрической практике под термином «нарушение мышления» понимают или бред, или разнообразные нарушения процесса мышления.

Нарушения аффекта

Положительная аффективная симптоматика - это мания и депрессия (повышенное или, соответственно, пониженное настроение, не являющееся результатом оценки поступившей информации и не меняющееся либо слабо меняющееся под влиянием поступающей информации).

Уплощение аффекта (то есть его сглаживание), возникающее вследствие шизофрении , обычно не именуется термином «нарушение аффекта» в психиатрической практике. Этот термин употребляется именно для обозначения положительной симптоматики (мании и/или депрессии).

Заключение

Ключевым для психопатологии является следующее обстоятельство: психическое заболевание, которое характеризуется продуктивными расстройствами (психозом) в одной из психических функций, вызывает негативные расстройства (дефект) в следующей психической функции . То есть, если отмечалась как ключевой симптом положительная симптоматика восприятия (галлюцинации), то следует ждать негативной симптоматики памяти. А при наличии положительной симптоматики мышления (бред), следует ждать негативной симптоматики аффекта.

Так как аффект является завершающим этапом обработки мозгом информации (то есть последним этапом психической деятельности), то и дефекта после продуктивной симптоматики аффекта (мании или депрессии) не наступает.

Что же касается памяти, то сам феномен продуктивной симптоматики этой психической функции не очерчен, так как, исходя из теоретических предпосылок, клинически он должен проявляться в отсутствии сознания (то, что происходит при нарушении памяти, человек не помнит). На практике же развитию негативной симптоматики психической функции «мышление» (эпилептическое слабоумие) предшествуют эпилептические припадки.

Классификация психических расстройств

Существует три основных классификации психических расстройств: Международная классификация болезней (МКБ; действующая - МКБ-10, класс V: психические расстройства и расстройства поведения), американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM; действующая - DSM-5) и китайская классификация психических расстройств (CCMD; действующая - CCMD-3).

Ниже приведено деление психических заболеваний, которым пользуются в практической психиатрии последние сто лет. К этим заболеваниям относятся, в частности, органическое заболевание мозга (более точное название - психоорганический синдром), эпилепсия, шизофрения и биполярное аффективное расстройство (название, получившее распространение сравнительно недавно; прежнее название - маниакально-депрессивный психоз). В МКБ-10 эпилепсия (G40) относится к классу VI «Болезни нервной системы (G00 - G99)». Рассматривавшаяся прежде как одно из типичных «психических заболеваний» (например, К. Ясперс выделял три типичных «психических болезни»: эпилепсию, маниакально-депрессивный психоз и шизофрению), эпилепсия давно выведена за пределы психиатрических классификаций, и представление об эпилепсии заменено концепцией эпилептического синдрома.

Психоорганический синдром

Так как ключевым моментом при слабоумии, вызванном психоорганическим синдромом, является нарушение памяти , то нарушения интеллекта у больных проявляются в первую очередь, ухудшается в различной степени способность к приобретению новых знаний, снижается объём и качество знаний, полученных в прошлом, ограничивается круг интересов. В дальнейшем присоединяется ухудшение речи, в частности устной (уменьшается словарный запас, упрощается структура фраз, больной чаще использует словесные шаблоны, вспомогательные слова). Важно отметить, что нарушения памяти распространяются на все её виды. Ухудшается запоминание новых фактов, то есть страдает память на текущие события, снижается способность сохранять воспринятое и возможность активизировать запасы памяти.

Эпилепсия

Клинические проявления эпилепсии отличаются исключительным многообразием. В XIX веке было широко распространено представление, что это расстройство обусловливает неизбежное снижение интеллекта. В ХХ веке данное представление подверглось пересмотру: было обнаружено, что ухудшение когнитивных функций происходит лишь в сравнительно редких случаях.

В тех случаях, когда всё же развивается характерный эпилептический дефект (эпилептическое слабоумие - epileptic dementia), ключевым его компонентом является нарушение мышления . Мыслительные операции включают в себя анализ, синтез, сравнения, обобщения, абстракцию и конкретизацию с последующим образованием понятий. Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от мелких деталей. Мышление больного становится все более конкретно-описательным, причинно-следственные отношения перестают быть для него понятными. Больной вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую. У больных эпилепсией обнаруживается ограничение называемых предметов рамками одного понятия (называются одни лишь домашние животные в качестве одушевлённых либо мебель и окружающая обстановка в качестве неодушевлённых). Инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Оскудение словарного запаса часто приводит к тому, что больные прибегают к образованию антонима путём прибавления к заданному слову частицы «не». Непродуктивное мышление больных эпилепсией иногда называют лабиринтным.

Шизофрения

В данной статье рассматривается только характерный шизофренический дефект (шизофреническое слабоумие - dementia praecox). Это слабоумие характеризуется эмоциональным оскудением, достигающим степени эмоциональной тупости. Дефект заключается в том, что у больного не возникают эмоции вообще и (или) эмоциональная реакция на продукцию мышления извращена (такое несоответствие содержания мышления и эмоциональной оценкой его называют «расщеплением психики»).

В настоящее время мнение о том, что шизофрения неизбежно приводит к слабоумию, опровергается исследованиями - нередко течение болезни бывает благоприятным, и при таком течении пациенты имеют возможность достичь длительной ремиссии и функционального восстановления.

Биполярное аффективное расстройство

При развитии психических расстройств (продуктивной симптоматики, то есть мании или депрессии) психической функции под названием «аффект» дефекта (слабоумия) не наступает.

Теория единого психоза

Согласно теории «единого психоза», единое эндогенное психическое заболевание, которое объединяет в себя понятия «шизофрения» и «маниакально-депрессивный психоз», на начальных этапах своего развития протекает в виде «мании», «меланхолии (то есть депрессии)» или «безумия» (острый бред). Затем, в случае существования «безумия» оно закономерно трансформируются в «бессмыслие» (хронический бред) и, наконец, приводит к формированию «вторичного слабоумия». Основоположником теории единого психоза является В. Гризингер. В её основу положен клинический принцип Т. Сиденгама, согласно которому синдром представляет собой закономерное сочетание симптомов, изменяющихся во времени. Одним из доводов в пользу этой теории является обстоятельство, что нарушения аффекта включают в себя и специфические, вызванные исключительно нарушением аффекта нарушения мышления (так называемые вторичные изменения мышления). Такими специфическими (вторичными) нарушениям мышления является в первую очередь нарушения темпа мышления (темпа процесса мышления). Маниакальное состояние вызывает убыстрение темпа мышления, а депрессия темп процесса мышления замедляет. Причём изменения темпа мышления могут быть настолько выраженными, что само мышление становится непродуктивным. Темп мышления при мании может увеличиваться до такой степени, что теряется всякая связь не только между предложениями, но между словами (такое состояние называют «словесная окрошка»). С другой стороны, депрессия может настолько замедлить темп процесса мышления, что мышление вообще прекращается.

Нарушения аффекта могут стать и причиной своеобразного, характерного только для нарушений аффекта, бреда (такой бред называют «вторичным»). Маниакальное состояние вызывает бред величия , а депрессия является первопричиной идей самоуничижения. Другой довод в пользу теории единого психоза - то обстоятельство, что между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом существуют промежуточные, переходные формы. Причём не только с точки зрения продуктивной, но и с точки зрения негативной, то есть определяющей диагноз заболевания, симптоматики. Для таких переходных состояний существует общее правило, которое гласит: чем больше в эндогенном заболевании расстройства аффекта по отношению к продуктивному расстройству мышления, тем последующий дефект (специфическое слабоумие) будет менее выражен . Таким образом, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз являются одним из вариантов течения одного и того же заболевания. Только шизофрения - это, по мнению сторонников теории «единого психоза», самый злокачественный вариант течения, приводящий к развитию выраженного слабоумия, а маниакально-депрессивный психоз - самый доброкачественный вариант течения единого эндогенного заболевания, так как в этом случае дефект (специфическое слабоумие) не развивается вообще.

Деинституционализация психиатрии

Использование психиатрии в политических целях

Использование психиатрии в политических целях в СССР

Антипсихиатрия

Литература

• Практикум по психиатрии: Учеб. пособие. Под ред. проф. М. В. Коркиной. 5-е изд., испр. - М.: РУДН, 2009. - 306 с. ISBN 978-5-209-03096-6
• Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология. 3-е изд. М., 2003.
• Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник - М.: Медицина, 1989. - 496 с: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов. Сан.-гиг. фак.) - ISBN 5-225-00278-1
• Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 2000. ISBN 5-225-04189-2
• Каннабих Ю. В. История психиатрии. - М.: АСТ, Мн.: Харвест, 2002. - 560 с. ISBN 5-17-012871-1 (АСТ) ISBN 985-13-0873-0 (Харвест)
• Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1995. - 608 с. ISBN 5-225-00856-9
• Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е., Сергеев И. И. Психиатрия: Учебник. 3-е изд., доп. и перераб. - М., 2006.
• Руководство по психиатрии. Под ред. Г. В. Морозова. В 2-х томах. - М., 1988.
• Руководство по психиатрии. Под ред. А. В. Снежневского. В 2-х томах. - М., 1983.
• Руководство по психиатрии. Под ред. А. С. Тиганова. В 2-х томах. - М.: Медицина, 1999. ISBN 5-225-02676-1
• Справочник по психиатрии. Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Медицина, 1985

Традиционное определение психиатрии как учения о распознавании и лечении психических болезней содержит самые существенные признаки этой медицинской дисциплины. Первая часть определения - распознавание - включает не только диагностику, но и исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических болезней; вторая часть - лечение, - помимо собственно терапии, включает организацию психиатрической помощи, профилактику и социальные проблемы психиатрии.

Понятие "психические болезни" не исчерпывается психозами. "Психозами" обозначаются лишь выраженные формы психических нарушений, т.е. такие патологические состояния психической деятельности, при которых психические реакции грубо противоречат реальным отношениям (И.П.Павлов), что и обнаруживается в расстройстве отражения реального мира и дезорганизации поведения. К психическим болезням в широком понимании, помимо психозов, относятся и более легкие расстройства психики, не сопровождающиеся выраженным нарушением отражения реального мира и существенным изменением поведения. Они включают неврозы, психопатии, умственное недоразвитие и не достигающие степени психоза психические нарушения различного генеза, например, обусловленные органическими заболеваниями головного мозга, соматогениями, интоксикациями и т.п. С.С.Корсаков в свое время писал, что психиатрия представляет собой учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных психозах.

Психиатрия подразделяется на общую психиатрию (общую психопатологию), исследующую основные, свойственные многим психическим болезням закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы восстановления, методы исследования, и частную психиатрию, исследующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях.

Основным методом познания психических болезней остается метод клинико-описательный, исследующий в единстве статику и динамику психических расстройств. А.Б.Ганнушкин (1924) отстаивал следующие принципы изучения психических болезней: во-первых, изучение всех заболеваний под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими приемами; во-вторых, исследование личности больных в целом. В этом случае он имел в виду не только изучение больных в их взаимоотношении с окружающей средой, но и выявление соматических корреляций психических расстройств; в-третьих, познание больных не только в пределах болезни, но и на протяжении всей их жизни. Перечисленные положения П.Б.Ганнушкина нужно дополнить четвертым принципом - генетическим, в соответствии с которым необходимо изучение родственников больных [Юдин Т.И., 1922].

Положение П.Б.Ганнушкина об обязательном исследовании соматических корреляций психических расстройств осуществляется в настоящее время на всех уровнях жизнедеятельности организма, вплоть до молекулярного. Совершенно очевидно, что молекулярные и субклеточные изменения не входят непосредственно в те или иные клинические проявления болезни, так же как ни один из факторов окружающей среды не действует прямо на ту или иную молекулярную внутриклеточную реакцию, а только на организм в целом и его регуляторные механизмы [Саркисов Д.С., 1977] ^

Центральная роль среди регуляторных механизмов принадлежит нервной системе как ведущей системе, с помощью которой осуществляется функциональная связь всех частей организма и последнего с окружающей средой. Патофизиологической основой психических заболеваний следует считать прежде всего расстройства функций ЦНС - нарушение основных процессов высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову), ослабление эпикритической ее функции с преобладанием протопатической [Аствацатуров И.И., 1936; Conrad К., 1958].

Этиология большинства психических болезней остается в значительной мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства психических болезней наследственности, внутренне обусловленных особенностей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря, эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез психозов также исследован лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органической патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций, влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.

В исследованиях последних десятилетий находит отражение и обоснование представления двух соперничающих со времен Древней Греции медицинских школ (направлений) 2 . Одна из них - книдская школа - свою концепцию патологии развивала на основе учения Платона об универсалиях. Другая, с острова Кос, была создана Гиппократом под влиянием воззрений Аристотеля. Книдская школа, следуя Платону и стремясь к постижению универсалий в медицине, направляла свои усилия на классификацию и наименование болезней. Основой школы Гиппократа было всестороннее, тщательное исследование разнообразных проявлений болезни, ее естественного развития у отдельных больных. Гиппократ и его школа больше заботились о прогнозе, чем о диагнозе болезни.

Понимание патологии названными школами было взаимоисключающим: Платон или Гиппократ, Книд или Кос, онтологическое или биографическое, реалистическое или номиналистическое, рациональное или эмпирическое, конвенциональное или натуралистическое; в конечном счете болезнь одинаково противопоставляли больному.

Тем не менее противопоставление этих двух направлений в медицине относительно. Тщательное изучение Гиппократом всех особенностей проявления и течения болезней у отдельных больных не исключало, а неизбежно приводило к выделению некоторых заболеваний. "Он знал уже меланхолию и манию, сумасшествие после острых лихорадочных болезней, после падучей и родовых процессов, ему были известны также запойный бред и истерия, а из отдельных симптомов - предсердечная тоска и слуховые галлюцинации. От его взора не ускользнуло значение психопатического темперамента, которое не есть настоящее помешательство". Выделение некоторых болезней Гиппократом было эмпирическим, описательным, а представителями книдской школы - умозрительным. Известные врачи древнего мира Асклепиад, Цельс, Аретей, Аврелий были последователями Гиппократа и так же, как и он, эмпириками.

После длительного застоя в Средние века в период Возрождения начинается новый этап развития психиатрии. Сначала он проходил под знаком книдской школы - систематики психических болезней. Во второй половине XVI в. F.Platter (1536-1614), психиатр эпохи Возрождения, создал первую в истории психиатрии классификацию психозов, состоящую из 23 видов психических болезней, размещенных в 4 классах. Причины помешательства F.Platter подразделял на внешние и внутренние. Он проявлял интерес к состояниям, пограничным с психозами, относимым теперь к малой психиатрии. В первой половине XVII в. P.Zacchia (1584-1659) предложил свою классификацию психических болезней, включающую 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей. Он был одним из основателей судебной медицины, включая судебную психиатрию. В том же веке T.Sydenham (1624-1689), блестяще применявший гиппократовский метод в практике, в теории следовал книдской школе, стремясь создать классификацию болезней, подобную "Естественной систематике" K. Linnaeus (1758). Он утверждал, что одинаковые болезни протекают с одними и теми же симптомами у различных личностей - "и у больного Сократа, и у идиота". В 1763 г. F.Boissier de Sauvages составил нозологическую систему, включающую 2400 болезней, подразделенных на классы, порядки, семейства. Психозам он отвел 8-й класс, состоящий из 3 отделов, содержащих 27 видов болезней.

Среди современников F.Boissier de Sauvages был ряд врачей, подробно исследовавших отдельные болезни. Среди них выделялся Willis (1776), описавший клиническую картину прогрессивного паралича. A. Bayle признал Willis своим предшественником. V. Chiarugi (1793) был предшественником H.Neumann, создавшего в 1860 г. учение о едином психозе. W.Cullen (1754) трактовал психические болезни как страдания головного мозга, проявляющиеся в его угнетении или возбуждении.

В конце XVIII - первой половине XIX в. господствовали идеи Гиппократа. М.Я. Мудров утверждал, что "нет болезней, а есть больные". Независимо от него Ph. Pinel (1801) писал, что "число родов помешательства ограничено, но встречающиеся здесь варианты могут увеличиваться до бесконечности". Позднее, в начале XIX в., Autenrieth (1805) уже делает попытку показать развитие психических болезней, отмечая, что те или иные болезненные формы наступают в определенной последовательности, представляя собой звенья одной цепи. Он писал, что болезнь часто начинается с ипохондрии и меланхолии, которые сменяются помешательством и слабоумием; слабоумием кончается большинство случаев бреда. Общие патологи Broussais, Magendie, Muller трактовали болезни преимущественно как количественные, а не качественные отклонения от нормы. Broussais, в частности, иронизировавший по поводу любой попытки описания типичных проявлений и течения болезни, утверждал, что группы симптомов, трактуемые как болезни, представляют собой "метафизическое заблуждение", т.е. отнюдь не присущее, неизменное свойство болезни, а произвольную группировку проявлений патологии. R. Virchow (1857) писал, что болезнь - не независимая самостоятельная сущность, а лишь манифестация жизненного процесса в измененных условиях.

H. Maudsley (1871) и W.Griesinger (1845) сосредоточивали свои усилия на исследовании общих закономерностей развития психического расстройства и его реализации у отдельных больных. В связи с этим H. Maudsley (1871) писал: "Особенности психической организации или темперамента имеют более важное значение для определения формы помешательства, нежели производящие причины болезни. Лишь в результате далеко зашедшего помешательства, когда производящая творческая деятельность, высшее отправление высокого и здорового. ума, нивелируется, тогда выступают общие признаки помешательства для всех возрастов и различных стран".

E. Esquirol (1837) и другие авторы наряду с углубленными психопатологическими исследованиями пытались систематизировать психические болезни. Создавалась рабочая классификация психических болезней , разрабатывалась описательная классификация психозов [Корсаков С.С., 1887; Кандинский В.Х., 1890]. Были попытки создать последовательную этиологическую классификацию психической патологии . Правда, историк медицины J.M. Guardia (1892) позднее писал по поводу классификации психических болезней: "Но если станем рассматривать результаты нозологических систем, то пример, поданный нозографами, был скорее гибелен, чем полезен, потому что несвоевременное применение в патологии методов классификации, принятых в естественной истории, должно неизбежно привести слабые и самонадеянные умы к стремлению свести знание симптомов и отличительных признаков к пустой игре слов и смешанной номенклатуре".

Положение радикально изменилось после серии открытий Коха и Пас-тера. Были найдены возбудители ряда инфекционных болезней: тифа, туберкулеза, малярии, холеры, сифилиса и др., что вселяло надежду на открытие причин всех болезней. Это легло в основу нозологической системы психических болезней . Каждая отдельная болезнь - нозологическая единица - должна отвечать, по Е.Kraepelin, следующим требованиям: единая причина, одинаковые проявления, течение, исход и анатомические изменения.

Однако этот "линейный принцип" [Давыдовский И.В., 1962] - одна причина дает одинаковый эффект - не оправдался. Были обнаружены бациллоносители, оставшиеся всю жизнь здоровыми; различные симптомы, течение и исход болезни у разных лиц, зараженных одним и тем же возбудителем, и наоборот, одинаковое проявление патологии, обусловленной разными причинами - так называемая эквифинальность (И.В.Давыдовский). Подчас оказываются гистологически неотличимыми туберкулезные, лепрозные, бруцеллезные, сифилитические гранулемы. "Специфичность удаляется от нас еще дальше, - писал И.В.Давыдовский, - по мере того как мы углубляемся в цитологические детали, в область электронной микроскопии". Пессимизм G. Schule в середине XIX в.: "При всем том прогресс науки идет весьма медленно - до такой степени беспристрастное наблюдение страдает под догматическим ярмом, лежащим на всей нашей науке" - остается актуальным и в наши дни.

Основания для выделения самостоятельных болезней (нозологических единиц) не только в психиатрии, но и в других дисциплинах по-прежнему крайне многозначимы. Об этом, в частности, пишет R.E. Kendell (1978) в своей книге, касающейся диагностики в психиатрии: "Proctalgia fugax и Pruritus senilis представляют собой лишь симптомы (по воззрениям книдской школы - болезни). Мигрень и большинство психических заболеваний суть клинические синдромы, констелляция симптомов по T.Sydenham. Митральный стеноз и холецистит выделяются, исходя из патофизиологической основы. Опухоли всех видов систематизируют, руководствуясь гистологическими данными. Туберкулез и сифилис - на основе бактериологических данных. Порфирия - биохимических исследований. Миастения гравис - на основании физиологического расстройства функций; болезнь Дауна - особенностей хромосом. Классификация болезней похожа на старый дом, меблировка которого состоит из новой пластиковой мебели, стекла при сохранении комодов времен Тюдора и кресел викторианской эпохи".

Развитие медицины показало, что причинно-следственные отношения в возникновении, течении и исходе болезней значительно сложнее, чем это представляли себе некоторые основоположники научной психиатрии, в частности E.Kraepelin. Система E.Kraepelin перестала соответствовать не только уровню науки, но и клиническим фактам, которые в нее не укладывались. В классификации психических болезней стали появляться такие понятия, как экзогенные реакции, симптоматические шизофрении, смешанные психозы, патологическое развитие личности, невротическое развитие и т.п.

Разнообразие проявлений, течения и исхода психических болезней позволили A. Hoche (1923) вообще отрицать нозологию E.Kraepelin. A. Hoche писал, что естественная потребность ума в упорядочивании наблюдаемых явлений лежит в основе поиска отдельных болезней, но, к сожалению, подобная субъективная потребность пока не становится реальностью. Достижения в области дифференцировки отдельных нозологических единиц он сравнивал с успехом переливания мутной жидкости из одного сосуда в другой.

Выделение нозологических единиц психических болезней отрицал K.Jaspers (1913, 1923). Он считал, что идея существования нозологических самостоятельных болезней в действительности есть идея в кантовском смысле, суть которой постигнуть невозможно, ибо она лежит в бесконечности, хотя вместе с тем содержит ощутимые результаты в виде эмпирических исследований.

С критикой A.Hoche и K.Jaspers в дальнейшем в значительной мере согласился и сам E.Kraepelin. В 1920 г. в своей статье "Формы проявления сумасшествия" он признавал, что его классификация родилась под влиянием бурных успехов микробиологии. Но E.Kraepelin оставался на прежних нозологических позициях, несмотря на то, что для обоснования нозологических категорий он использовал общепатологические критерии психических расстройств. Таких критериев, названных им регистрами, он выделял три. Первый, наиболее легкий вид расстройств психической деятельности проявляется астеническими, невротическими и аффективными расстройствами; второй - шизофреническими; третий - разнообразными органически обусловленными изменениями.

Значение этиологически неспецифического, общего в проявлении психических болезней было последовательно развито K.Bonhoeffer (1909) в учении об экзогенном типе реакций. Наряду с инфекционными оно распространялось на интоксикационные, соматогенные и травматические психозы. Общепатологическое значение этого учения обосновывалось утверждениями о том, что воздействующие на мозг слабые вредности проявляются эндогенными расстройствами, а интенсивно действующие - экзогенными . В 20-е годы XX столетия E. Kretschmer (1922, 1930) и его школа, а также K. Birnbaum (1913) попытались синтезировать нозологические закомерности и представления о конституционально обусловленной их реализации у отдельных больных. Это нашло выражение в мердимензиональной диагностике и структурно-аналитическом толковании индивидуальных особенностей проявлений психоза (см. ниже).

В течение последних десятилетий в психиатрии вновь стали преобладать гиппократовские идеи. Ряд исследователей, прежде всего K.Conrad (1959), выдвинули идею единого эндогенного психоза в виде нескольких разновидностей - непрерывно-прогредиентной, приступообразной, рекуррентной и циклотимической.

Учения о болезнях и больном не исключают друг друга. Это проявление диалектической связи общего и отдельного. Единичное, естественно, богаче общего, но общее содержит существенные закономерности единичного. Принцип от общего к частному лежит в основе современного преподавания медицины. Будущие врачи сначала изучают болезни как таковые во время факультетского курса терапии и хирургии (платоновское направление) и только потом, во время госпитального курса, постигают особенности реализации изученных болезней у отдельных больных (гиппократовское направление).

Клиническое изучение психозов позволяет обнаружить одинаковые психопатологические состояния при нозологически разных психозах. Это обстоятельство и стало поводом к признанию существования психопатологических синдромов, не зависящих от нозологических особенностей психических болезней. Произошло нечто вроде воскрешения средневекового реализма, утверждавшего существование универсалий, независимых от отдельных вещей. Источником подобного рода аберрации послужило смешение общепатологических и частнопатологических категорий. Действительно, на основе клинического изучения всех психических болезней можно выделить и абстрагировать присущие всем или многим психическим болезням одинаковые психопатологические состояния (синдромы). Как в общей патологии болезней человека существует учение о лихорадке, о воспалении, гак и в общей психопатологии существуют основные психопатологические синдромы, без знания которых нельзя познать общие, свойственные всем болезням закономерности расстройства психической деятельности.

Психопатологические состояния (синдромы) вне нозологически самостоятельных болезней не существуют. Они суть обобщенные понятия, абстракции. Сопоставление обобщенных состояний позволяет наиболее полно и глубоко исследовать все особенности проявления и развития, а следовательно, и патогенез нозологически самостоятельных болезней. В этом смысле общепатологическое существует только в частнопатологическом. "Единого" психоза в природе нет. Любое обобщение всегда связано со значительным обеднением многих свойств, присущих отдельному. Частнопатологическое - индивидуальные проявления болезни у отдельных больных - обладает многими свойствами, которые не находят отражения в общепатологическом. Однако знание общепатологического позволяет лучше видеть, точнее оценить, познать Частнопатологическое - особые свойства, вариации отдельных болезней, без которых нельзя обнаружить их патогенез. Частнопатологическая реализация универсальной формы выражается и в том, что каждой нозологически самостоятельной болезни присущи свои формы течения.

Нозологическая самостоятельность болезни в целом выявляется в совокупности всех особенностей ее развития, т.е. в собственном патокинезе. Каждый этап проявления болезни (статус в момент исследования) - это продукт ее предшествующего развития. В нем в свою очередь заложены (потенциально обусловлены) особенности дальнейшего течения. Это свидетельствует о единстве динамики и статики болезни. В этом отношении можно сослаться на L.Bertalanny (1950), утверждавшего, что каждая статика в конечном счете есть медленная динамика.

Психическая болезнь может продолжаться непрерывно до конца жизни больного. Она может закончиться выздоровлением, полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, более или менее тяжелого психического упадка (выздоровление с резидуальными изменениями, с дефектом). Однако даже в результате практически полного выздоровления организм не возвращается полностью к прежнему, доболезненному состоянию. И.В.Давыдовский (1962) в этих случаях говорил, что в организме образуются новые свойства.

Смена проявлений болезни, особенности ее начала и окончания определяются причинно-следственными отношениями в структуре лежащего в основе заболевания патологического процесса. При этом некоторые физиологические, по существу приспособительные реакции сливаются с собственно патогенетическими механизмами. Последние и обусловливают закономерность, стереотип развития болезни [Давыдовский И.В., 1962].

Сложность патогенетических механизмов, которые слагаются из множества звеньев и факторов, обусловливает разнообразие форм психических болезней, как и болезней человека вообще. Например, прогрессивный паралич или шизофрения в детстве, юности и старости протекает иначе, чем в зрелом возрасте.

Последние 60 лет развития психиатрии знаменательны успехами в лечении психических болезней. Вслед за открытием маляриотерапии, излечивавшей ранее летальный прогрессивный паралич, начался поиск способов лечения эндогенных психозов. Появилась терапия инсулином, электросудорожная терапия. Такое лечение уступило место совершенно новому виду терапии - лечению психофармакологическими средствами, которые позволяют воздействовать на определенный крут психических расстройств с помощью нейролептических, тимолептических препаратов и транквилизаторов. Применение лития позволило подойти к эффективной профилактике психических нарушений. Новые способы лечения сильно изменили проявления и течение самих психических болезней (терапевтический патоморфоз), а также способствовали пониманию ряда особенностей их патогенеза (подтверждая старый афоризм: "Лечение помогает познавать природу болезней").

Изучение сущности психических болезней породило ряд концепций. Среди них особое место занимает физиологическое учение И.П.Павлова и его последователей, экспериментально изучавших психические свойства.

Суть других направлений сводится в конечном счете к толкованию психической патологии при помощи умозрительных понятий соответствующего учения.

Сущность психоза, по J.H.Jackson (1931), заключается в диссолюции (разложении, выпадении) высших, более дифференцированных уровней психической деятельности и высвобождении низших, более примитивных уровней. Психоз не порождает новых явлений. Они представляют собой результат выпадения деятельности высших уровней ("минус-симптомы") с высвобождением деятельности низших уровней ("плюс-симптомы").

Нейрофизиологическая концепция придает ведущее значение в происхождении психоза внешним воздействиям, а не конституциональному предрасположению. Она основывается на данных экспериментальных исследований состояний полной сенсорной изоляции, приводящей к возникновению страха, галлюцинаций и бреда.

Кибернетическая концепция: психическое расстройство, по мнению последователей этой концепции, может возникнуть в результате, во-первых, нарушения регуляции (фильтра) информации. Увеличение ее поступления вследствие дефекта селекции по ее значимости приводит к информационной перегрузке, когда информация не перерабатывается. В результате внешний мир становится странным, неопределенным, полным значения и тревоги. Во-вторых, согласно этой концепции, психическая болезнь возникает в связи с необычной оценкой повседневных впечатлений, что ведет к гипертрофированному переживанию их значения. В результате развивается состояние сверхбодрствования, при котором происходит восприятие всех внешних впечатлений.

Мердимензиональная концепция трактует генез бреда как результат сочетания психогенных (реактивных) и эндогенных факторов. Бред, по этой концепции, возникает в результате развития личности в условиях особых жизненных обстоятельств при эндогенном предрасположении к нему. Типичным для развития бреда Е. Kretschmer считает присутствие ингредиентов, подходящих как ключ к замку, - склада характера, ситуации и жизненного опыта.

Гешталътпсихологическая концепция психоза (бредового) отражена в трудах К. Conrad (1958). Согласно этой концепции, развитие бреда проходит ряд этапов. Первый этап - трема представляет собой тягостное чувство неотвратимо надвигающейся угрозы, тревожное настроение с переживанием измененности самого больного и внешнего мира, страхом. Второй этап - апофения. На этом этапе развития бреда появляется новый для больного смысл всего окружающего - дереализация, иллюзии, галлюцинации, расстройство мышления (с преобладанием протопатического восприятия над эпикритическим), готовность к возникновению идей значения и отношения. В последующей стадии - анастрофы -- больной становится центром всех явлений, всего происходящего, он оказывается во власти своих субъективных идей. Бред в ряде случаев систематизируется. Больной изолируется в своем аутистическом нереальном мире. Он не в состоянии понимать других. В последней стадии, стадии апокалипсиса, наступает распад Я (полный распад структуры личности, мышления, эмоций и т.п.).

Экзистенциональное течение использует феноменологически-герменевтическую (толкование) методику обследований больных. Результаты ее применения выражаются не в клинических понятиях, а в категориях философии существования (экзистенционализма). В соответствии с этим, например, у больных шизофренией констатируется изменение бытия. Сторонники этого течения говорят об изменении "наличного бытия", "коммуникации", "собственного мира", что ведет к "крушению жизни". Бред в соответствии с такими взглядами представляет собой самовыражение шизофренического бытия.

Антропологическое направление трактует психоз как результат краха привычного существования человека. Идеалистическая природа этого направления явствует из оценок К.Jaspers (1953), который писал, что образ человека, сложившийся в антропологии, вырос из греческой философии, учений Августина, Киркергаарда, Канта, Гегеля, а затем и Ницше. Духовные и психологические масштабы человека еще и сегодня недостаточно установлены, а достигнутый уровень знания неадекватен для оценок существования человека в том смысле, в каком он себя осознает.

Психоанализ. Основатель психоанализа S.Freud (1911) стремился биологически обосновать свою глубинную пансексуальную психологию. S.Freud трактовал человека как сексуально-детерминированное существо. Драматизм человеческой жизни, по его мнению, состоит в непримиримом конфликте между человеком и цивилизацией, в антагонистическом противоречии между бессознательными влечениями человека и запретами культуры, между стремлением человека к осуществлению своих скрытых влечений и страхом нарушения моральных заповедей семьи, общества. Моральный диктат культуры, по S.Freud, заключается в формуле: "Там, где было "Оно" (диктат бессознательных влечений), должно быть Я". По толкованию S.Freud, психоз наступает тогда, когда Я ослаблено, его посредничество между требованием "Оно" и внешним миром не осуществляется. В результате Я капитулирует и деградирует на раннюю стадию развития. Я может деформироваться, расщепляться, может наступить раздвоение Я. Главный механизм защиты в психозе есть регресс Я. Болезнь Я, представляющая собой сущность психоза, разными последователями S.Freud объясняется весьма различно - разложение Я, дефицит структуры Я, архаизм Я, эгопатия, распад синтезирующей функции Я, регрессивный распад Я. По C.G.Jung (1921), психоз представляет собой выражение архитипического образования коллективного бессознательного. K. Jaspers (1913), квалифицируя концепцию S.Freud, в целом охарактеризовал ее как "псевдомифологию", распространяющую принцип понятных связей на всю психическую деятельность, но игнорирующую в ней роль каузальных связей.

В отличие от концепции S.Freud центральной проблемой неофрейдизма стали отношения между людьми, между личностью и обществом, взаимоотношение психологических и социальных факторов. Усилия представителей неофрейдизма сосредоточились на культурных и социальных условиях существования человека, на исследовании взаимосвязи между личностью и культурой. Неофрейдизм стремился к социальной и культуральной переориентации психоанализа, к пробуждению самосознания личности. Исследование самосознания обнаруживало у человека "основной конфликт", обусловленный беспомощностью человека в мире, его неспособностью ориентироваться в меняющихся условиях жизни и постоянным "основным беспокойством", связанным с отчаянием и беспомощностью существования, которому противостоят чуждые природные и социальные силы. Они создают постоянные противоречия между потребностями отдельного человека и возможностями их удовлетворения в существующих условиях. Разрыв между потребностями и их удовлетворением вызывает "беспокойство", возникающее в момент рождения, при кормлении ребенка матерью в виде тревоги по поводу возможной утраты заботы матери.

Конфликтная ситуация возникает в результате несоответствия между человеческими потребностями и пределами их удовлетворения, что обусловливает патологию в форме "динамизм диссоциации". Из стремления сгладить или разрешить раздирающие человека противоречия человек, замещая "реальное" Я, создает идеализированный образ - "идеализированное" Я. Такой образ представляет фиксированную невротическую идею, порождаемую для разрешения противоречий существования. Идеализированный образ заменяет реальное самоутверждение личности, он заместитель подлинных идей, он нивелирует существующие конфликты. В таком образе как бы примиряются, сглаживаются все противоречия действительности. "Ирреальный образ" - попытка иллюзорного разрешения жизненных конфликтов.

В основе неврозов и психозов лежит осознание человеком своей природной неполноценности. Цель "гуманистического психоанализа" - способствовать саморазвитию потенциальных возможностей человека в направлении жизненности и продуктивности, усвоения ценности гуманистической этики, познания своей внутренней природы, овладения искусством жизни, обретения надежды на свободное развитие своих жизненных сил и задатков, достижение высшей цели своего существования - возвращение "утраченной свободы" Я. "Надежда" - это внутренний элемент структуры жизни, динамика человеческого духа - основное условие бытия человека.

Так, неофрейдизм по мере своего развития от первоначального декларирования определяющей роли социальных причин психических болезней оказался на прежних позициях с упованием на моральное обновление и духовное возрождение человека. В соответствии с этим толкование неврозов как следствия внутриличностных конфликтов и нарушения отношений между людьми было заменено определением неврозов как результата расстройств внутрипсихической жизни человека.

Антипсихиатрия. Последователи антипсихиатрического направления в современной психиатрии трактуют все отклонения в психической деятельности человека, вплоть до психоза, не как проявление патологии, а как отражение присущего всему человечеству иррационального начала психической деятельности и выражение протеста против существующего социального уклада . Сторонники антипсихиатрии стремятся к выявлению скрытой бредом "истины". По мнению антипсихиатров , следует навсегда отказаться от медицинского обслуживания больных и, напротив, стремиться к полному удовлетворению их индивидуальных и социальных нужд, в том числе и выражаемых в состоянии психоза.

Антипсихиатры призывали к третьей революции в психиатрии (первой считается снятие с больных цепей; второй - появление психоаналитической теории, якобы освободившей человека от его подсознательных "комплексов"). Несмотря на откровенную нигилистичность, антипсихиатрическая концепция в 60-х годах приобрела значительную популярность в США и некоторых странах Западной Европы. Однако ее влияние почти прекратилось, чему в немалой степени способствовали неприемлемый для врачей отказ от лечебной помощи больным и успехи психофармакологической терапии.

В процессе развития психиатрии выделились и сложились отдельные ее отрасли: детская психиатрия, гериатрическая психиатрия (психиатрия позднего возраста), биологическая психиатрия, социальная психиатрия, военная и судебная психиатрия, а также психофармакология. В мировой психиатрии выделяется также кросс-культуральная, или транскультуральная, психиатрия. В этой области, помимо общепринятых обозначений симптомов и синдромов, широко используют и термины, отражающие этнические и иные особенности феноменологии психических расстройств (см. Lexicon of crosscultural terms in mental health. Geneva, WHO, 1997).

Психиатрия - это отрасль медицины, которая занимается диагностикой, терапией и профилактикой психических заболеваний человека. Поскольку психические заболевания вызывают также соматические расстройства, а еще более потому, что психические, социальные и соматические факторы совместно способствуют их возникновению, психиатрия (и клиническая, и научная) должна опираться и на психологические, и на биологические категории.

Психиатрия для большинства людей представляется непонятной и таинственной областью знаний. Диагноз психического заболевания на многих людей производит очень тяжелое впечатление. Если вспомнить, как часто в медицине встречаются необоснованные сенсационные сообщения, то неудивительно, что психиатрия легко вызывает страх, а предположения о психическом заболевании нередко вытесняются как неприемлемые. С другой стороны, сегодня широко распространилось мнение, что все душевное, в том числе и психические заболевания, понятно даже профанам, и всегда можно легко рассуждать на темы психических заболеваний и психиатрии вообще. Таким образом, установки здесь неоднозначны и разноплановы.

Тот, кто занимается психиатрией основательно, открывает для себя чрезвычайно многообразную, интересную в научном отношении и успешную в плане терапии область знаний, которую по праву можно отнести к медицинским дисциплинам, достигшим больших высот в последние годы.

Психопатология - это раздел психиатрии, занимающийся «описанием болезненных переживаний, состояний и поведения, человека в их душевных, социальных и биологических соотношениях» (Мундт). Такое определение позволяет заключить, что психопатология имеет разные направления. Психические расстройства описываются, диагностируются и классифицируются (описательная, или категориальная, психопатология); психопатология соотносится с психиатрией примерно так, как патологическая физиология с терапией. Кроме того, психопатология раскрывает внутренние связи психических нарушений (феноменологическая и разъясняющая психопатология), а также глубинно-психологические и межчеловеческие отношения (динамическая, интеракционная, или прогрессивная, психопатология). Под патологическим аспектом подразумевается характер переживаний больным своего состояния.

Как патологическая физиология строится на фундаменте общей физиологии, так и психопатология базируется на психологии. Психология - это научное освещение нормальных психических процессов, включая их практическое приложение. Наряду с общей и экспериментальной психологией медиков интересуют психология развития, учение о личности и психодиагностика.

Медицинская психология - это совокупность проблем медико-психиатрических исследований. Она включает психосоциальное развитие человека, его отношение к здоровью и болезни, взаимоотношение врача и больного.

В порядке апробации в Германии доклиническим исследованием больных занимаются специалисты из области медицинской психологии и медицинской социологии. Это нововведение необходимо приветствовать как прогрессивное, однако к подобным исследованиям следует относиться критически, если они остаются чисто теоретическими и не подкрепляются клиническими данными. В Швейцарии пошли другим путем. Там данные подобных специалистов обобщаются в рамках психосоциальной медицины, изучающей «здоровье и болезни с биопсихосоциальных позиций» (Вилли и Хейм).

Клиническая психология - это часть прикладной психологии. Однако термин «клиническая» не подразумевает в этом контексте клинику и лечение болезни. Клиническая психология занимается лишь личностной диагностикой (показатели тестов) и по психологическим показателям позволяет оценить различные события в жизни человека и предложить соответствующие рекомендации (например, по воспитанию, обучению, профессиональным, семейным проблемам, отношению к наркотикам). Между психологическими рекомендациями и психотерапией нет четкого разграничения.

Психиатрия ни в коем случае не опирается только на психологию и психопатологию. Часто используемое понятие «психологическая медицина » фальшиво и лишь вводит в заблуждение, поскольку психиатрия охватывает значительно большую область, чем только психологические или социально-психологические процессы. Психиатрия - это медицинская дисциплина с широкой биологической областью приложения. Если оперировать понятием «биологическая психиатрия », то при этом речь идет не о субдисциплине, а о рабочем направлении внутри психиатрии.

Биолого-психиатрические исследования используют нейро-анатомические и нейропатологические, нейрофизиологические и психофизиологические, биохимические и фармакологические, нейрорадиологические, хронобиологические, генетические и другие методы.

Психофизиология рассматривает отношения между физиологическими и психологическими, в том числе психопатологическими, процессами. Особое внимание уделяется физиологическим процессам, которые связаны с поведением и переживаниями. При этом различают исследования на уровне центральной мозговой активности (ЭЭГ и родственные методы) и на уровне периферической активности (преимущественно вегетативных функций, таких как частота пульса, артериальное давление, кожно-гальваническая реакция, температура).

Нейропсихология представляет собой область исследования, которая изучает отношения между локальными и общемозговыми нарушениями структуры или функций, в том числе и ограниченные выпадения функций (например, афазии, апраксии, когнитивные нарушения).

Большое практическое значение имеет психофармакология - учение о влиянии фармакологических средств на психические процессы. Она подразделяется на нейропсихофармакологию с ее экспериментальным и биохимическим направлением и клиническую психофармакологию, которая отчасти также является экспериментальной, но в основном имеет терапевтическую направленность.

Клиническая психиатрия - это центр описанного выше круга, состоящего из биологических, психологических и других рабочих дисциплин. Эти различные дисциплины способствуют формированию основополагающих знаний в психиатрии, которые служат диагностической, терапевтической и профилактической работе.

Благодаря достижениям последних десятилетий психиатрия стала сугубо лечебной дисциплиной. Многие разделы терапии психических заболеваний имеют объем субдисциплин.

Психотерапия ориентирована на лечение больных методами психологического воздействия. Она является частью как психиатрической терапии, так и терапии в психосоматически ориентированной медицине. Методы этого лечения многообразны (они описываются в специальной главе). Наиболее важные основы психотерапии заложены в глубинной психологии (психодинамике) и обучающей или поведенческой психологии.

Психофармакотерапия (фармакопсихиатрия) - это медикаментозное лечение психических заболеваний. В настоящее время она составляет основу методов соматического лечения психозов.

Социотерапия (социальная психиатрия) охватывает психосоциальные, особенно межчеловеческие, отношения психически больного, поскольку они могут стать причиной возникновения болезни, но в большей степени они важны для лечения и реабилитации больных. Аналогичное приложение имеют такие новейшие направления, как общинная психиатрия и экопсихиатрия (экологическая психиатрия).

Социальная психиатрия исследует социологию психических заболеваний И включает теорию отношений между психически больным и обществом, а также эпидемиологию и основные проблемы психиатрического призрения.

Транскультурильная психиатрия (сравнительно-культуральная психиатрия, этнопсихиатрия) рассматривает культуральные социологические особенности разных народов, рас и различных культурных слоев населения и их значение для возникновения и проявления психических заболеваний. При ряде психических нарушений найдены значительные транскультуральные различия. То, что изложено в данной книге, нельзя полностью переносить на психиатрию других культурных кругов. В практической психиатрии часто трудно понять пациента из рабочих-иммигрантов или беженцев, определить его установки и характер поведения, даже если имеется достаточный речевой контакт.

Универсальность задач психиатрических исследований и лечения больных вызывает необходимость совместной деятельности специалистов разных профессиональных групп. Наряду с врачами, медсестрами и сиделками в психиатрических учреждениях трудятся психологи и педагоги, социальные педагоги и социальные работники, инструкторы по занятости и труду (эрготерапевты), специалисты по музыке и искусству, по лечебной гимнастике и физиотерапии, а в исследовательских учреждениях также фармакологи, биохимики и социологи.

В плане практической помощи больным психиатрия разделена на специализированные отрасли. Так, наркоманов и лиц с интеллектуальной задержкой, психически больных позднего возраста и психически больных правонарушителей лечат в особых учреждениях, не изолированных, впрочем, от обшей психиатрии.

Психиатрия позднего возраста (геронтопсихиатрия, психогериатрия) - учение о душевных заболеваниях в пресенильном и в сенильном возрасте. Это две большие возрастные дисциплины, параллельные терапевтической гериатрии. Психиатрия позднего возраста не стала самостоятельной отраслью, как детская и подростковая психиатрия, а представляет некоторую рабочую область в психиатрии. Исследования психических заболеваний старых людей показывают, что они, если не считать акцентуирования возрастной психики, во многом соответствуют психическим нарушениям среднего возраста. Психиатрия позднего возраста занимается как психически больными, у которых наступает старость, так и психическими заболеваниями, впервые возникающими в позднем возрасте. Следует отметить, что количество больных второй группы значительно увеличивается в настоящее время в связи с нарастанием средней продолжительности жизни населения. Исследования и практику в области психиатрии позднего возраста в Германии необходимо значительно интенсифицировать. В данной книге особенности проявления болезни и лечения больных позднего возраста представлены в специальной главе.

Судебная психиатрия охватывает правовые вопросы, касающиеся психически больных, в том числе вопросы оценки свободного волеизъявления, судебной ответственности и судебных решений, а также лечения и реабилитации психически больных правонарушителей. Она имеет родство с криминологией, которая занимается в основном криминальными действиями психически здоровых лиц. В книге представлены самые важные для психиатрии правовые определения.

Иначе, чем с этой субдисциплиной, обстоит дело с детской и подростковой психиатрией (педопсихиатрия), которая стала самостоятельной медицинской отраслью. Ее рабочая область - патология развития и клиника психических нарушений от грудного до подросткового возраста. С одной стороны, она основывается на педиатрии, психиатрии и неврологии, а с другой - содержит компоненты психологии развития, глубинной психологии и восстановительной педагогики. Терапия и рекомендации распространяются не только на детей и подростков, но и на их родителей и воспитателей.

Детская и подростковая психиатрия является самостоятельной наукой и в то же время базой для психиатрии взрослых, поскольку психопатология развития ребенка создает основу для многих форм и проявлений психопатологии у взрослых. Четкое возрастное разделение обеих областей невозможно из-за вариабельности психического и социального созревания. В судебной области юношеская психиатрия в связи с соответствующим судебным законом охватывает возраст до 21 года. Только совместная деятельность и переплетение детской и подростковой психиатрии с психиатрией взрослых, как мы пытаемся определить в этой книге, может способствовать выправлению критической фазы подросткового периода.

В заключение следует назвать две соседние дисциплины, с которыми психиатрия тесно связана общностью методов и перекрещивающимися проблемами.

Психосоматическая медицина - это учение о болезнях, соматические проявления которых обусловлены психическими факторами или связаны с психической сферой. Точнее сказать, современная психосоматическая медицина имеет дело в основном с четырьмя группами болезней: функциональными расстройствами органов с вегетативными нарушениями; конверсионными синдромами; психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова (с морфологически определяемыми изменениями органов: бронхиальная астма, язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит и т. п.); четвертую группу лучше определить, как соматопсихические нарушения, например депрессивные и иные нарушения психики, являющиеся реакцией на тяжелое соматическое заболевание.

При этом функциональные и конверсионные синдромы имеют разные особенности в психиатрической и психосоматической практике. Однако близость и даже родственность этих двух групп заболеваний вызывает особый интерес к соматопсихическим и психосоматическим аспектам всех заболеваний. Осмысливая значение субъекта (фон Вайцзеккер; см. рис.15 на цв. вкл.), т. е. индивидуальности переживающего и страдающего человека, психосоматическая медицина подводит не только к выявлению причины заболевания, но и к пониманию смысла и оценки выраженности болезненных проявлений во взаимодействии соматического и психического ее начал. В конечном счете психосоматика - это медицина единства соматического и психического. Она охватывает всю сферу имеющихся взаимоотношений между соматическими и психическими процессами (духовно-телесная проблема), включая экспериментальные исследования этих связей.

Психосоматическая медицина как новая отрасль науки вводит свое название специализации для врачей: «Психосоматика/ Психотерапия». Такая формулировка может привести к ошибочной ее трактовке, поскольку эти два понятия не являются синонимами и не связаны друг с другом напрямую. К сожалению, врачебное руководство 1992 г. вводит столь же нечеткую формулировку - «Психотерапевтическая медицина».

Неврология - это учение об органических заболеваниях центральной, периферической и вегетативной нервной систем (включая определенные мышечные заболевания), т. е. о таких заболеваниях, в клинике которых психические расстройства не являются ведущими. Впрочем, неврология и психиатрия в Германии долгое время были связаны воедино как наука о лечении нервных заболеваний. Обретение каждой из них самостоятельности соответствовало различию в задачах, стоящих перед ними. Общим для обеих дисциплин является ряд методов исследования и диагностики во многих пересекающихся областях, особенно при органических заболеваниях мозга.

С дальнейшим проникновением смежных и близких дисциплин в рабочие направления психиатрии появляется все больше литературы о возможностях ее различного приложения.

Серия учебной литературы для

студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов,

врачей-курсантов учреждений дополнительного

профессионального образования

Редакционный совет серии:

Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН, руководитель отдела сердечно-сосудис­той хирургии РКНПК Министерства здравоохранения РФ

Володин Николай Николаевич, доктор мед. наук, профессор, начальник управления учеб­ных заведений Министерства здравоохранения РФ

Денисов Игорь Николаевич, член-корр. РАМН, проректор по учебной работе ММА им. И.М. Сеченова

Дмитриева Татьяна Борисовна, член-корр. РАМН, профессор, министр здравоохранения РФ

Княжев Владимир Александрович, доктор мед. наук, профессор, заместитель министра науки и технологий РФ

Кулаков Владимир Иванович, акад. РАМН, директор Научного центра акушерства, гинеко­логии и перинатологии РАМН

Лопухин Юрий Михайлович, акад. РАМН, директор НИИ физико-химической медицины Министерства здравоохранения РФ

Мартынов Анатолий Иванович, акад. РАМН, вице-президент РАМН

Мошетова Лариса Константиновна, доктор мед. наук, профессор, ректор РМАПО

Пальцев Михаил Александрович, акад. РАН, акад. РАМН, ректор ММА им. И.М. Сеченова

Покровский Валентин Иванович, акад. РАМН, президент РАМН

Савельев Виктор Сергеевич, акад. РАН, акад. РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ

Труфакин Валерий Алексеевич, акад. РАМН, вице-президент РАМН, председатель Прези­диума СО РАМН

Хаитов Рахим Мусаевич, акад. РАЕН, член.-корр. РАМН, директор НЦ-института иммуно­логии Министерства здравоохранения РФ

Чучалин Александр Григорьевич, акад. РАМН, директор НИИ пульмонологии Министер­ства здравоохранения РФ

Яицкий Николай Антонович, доктор мед. наук, профессор, ректор СПбГМУ

Ярыгин Владимир Никитич, акад. РАМН, ректор РГМУ им. Н.И. Пирогова

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Перевод с английского дополненный

Главный редактор

Т.Б. Дмитриева

член-корр. РАМН, профессор

ГЭОТАР МЕДИЦИНА Москва 1998

УДК 616. 89 (075 8) ББК56 14Я73 П86

в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов,

интернов, ординаторов, врачей-курсантов учреждений

дополнительного профессионального образования

Клиническая психиатрия пер с англ доп //гл ред Т Б Дмитриева - М ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998 - ISBN 5-88816-010-5 Pocket Handbook of Clinical Psychiatry//Harold I Kaplan, Benjamin J Sadock//Baltimore, Williams & Wilkins - ISBN 0-683-04583-0

Перевод 2-го издания «Краткого руководства по клинической психиатрии» всемирно известных авторов Г Каплана и Б Сэдока (1996 г, издательство «Williams & Wilkins») Издание дополнено и адаптировано ведущими российскими психиатрами в соответствии с особенностя­ми и традициями отечественной психиатрии. В книге освещены современные научно-практиче­ские сведения по ключевым аспектам этиологии, симптоматики, диагностики и лечения всех форм психической патологии Текст изложен лаконично, доступно, сопровождается большим количеством таблиц, облегчающих восприятие материала

Книга предназначена для психиатров, врачей общей практики и студентов медицинских вузов

Напечатано в Российской Федерации

Права на данное издание принадлежат издательству ГЭОТАР МЕДИЦИНА Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не может быть осущест­влено без письменного разрешения издательства

Isbn 5 88816 010 5

© Williams & Wilkins, 1996 ©ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998

УЧАСТНИКИ РУССКОГО ИЗДАНИЯ

Главный редактор - Дмитриева Татьяна Борисовна, член-корр. РАМН, профессор

Александровский Юрий Анатольевич, доктор мед. наук, профессор - ответственный редактор

Аведисова Алла Сергеевна, канд. мед. наук (гл. 15, 24) Барденштейн Леонид Михайлович, доктор мед. наук, профессор (гл. 9, 10) Вандыш-Бубко Василий Васильевич, доктор мед. наук (гл. 3, 4) Гурьева Валерия Александровна, доктор мед. наук, профессор (гл. 20)

Еникеев Искандер Дэрдович, канд. мед. наук, член Американской ассоциации психиатров, M.D., Ph.D. (редактор перевода)

Игонин Андрей Леонидович, доктор мед. наук, профессор (гл. 5)

Кекелидзе Зураб Ильич, доктор мед. наук (гл. 19, 22, 25)

Клименко Татьяна Валентиновна, доктор мед. наук (гл. 6)

Коган Борис Михайлович, доктор мед. наук (гл. 27)

Колосов Владимир Петрович, канд. мед. наук (гл. 23)

Кондратьев Фёдор Викторович, доктор мед. наук, профессор (гл. 7, 8)

Ромасенко Любовь Владимировна, доктор мед. наук (гл. 11, 12, 14, 17)

Ткаченко Андрей Анатольевич, доктор мед. наук (гл. 13)

Шишков Сергей Николаевич, канд. юридических наук (гл. 26)

Шостакович Борис Владимирович, доктор мед. наук, профессор (гл. 16, 18)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Знакомство с основами клинических дисциплин, преподаваемых в медицинских учебных заведениях разных стран мира, имеет большое значение для расширения кругозора студентов-медиков и молодых врачей. Несмотря на то что современная медицина в своей основе интернациональна, во многих странах она сохраняет собственные традиции и школы, а уровень развития медицинской науки во многом зависит от материально-технических возможностей здравоохранения. Это определяет региональные и национальные особенности понимания и решения лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных проблем, что порой создаёт трудности специалистам разных стран в поиске общего языка для профессионального общения. Всё это наглядно проявляется на примере современной психиатрии. Сегодня различные классификационно-диагностические схемы используются в лечебных учреждениях США (DSM-IV-R), европейских странах (МКБ-10), в России, где до настоящего времени применяется МКБ-9. При этом имеется большое число принятых в каждой стране комментариев и вариантов подходов для постановки психиатрического диагноза. Одним из основных путей преодоления этих различий является знакомство с фундаментальными научными публикациями, в первую очередь с руководствами для студентов и врачей, издаваемыми в зарубежных странах. К сожалению, до последнего времени в России почти не переводились современные зарубежные руководства по психиатрии. Известные же по аннотированным переводам, они не давали полного представления об авторских позициях и далеко не всегда представляли суть их подходов к пониманию основ психопатологии.

Выход в свет в России многократно переиздававшегося во многих странах мира американского руководства по психиатрии Г. Каплана и Б. Сэдока, предпринятое молодым издательством «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», является знаменательным событием в отечественной психиатрии по ряду обстоятельств.

Во-первых, эта книга позволяет «по первоисточнику» познакомиться с принципами и основными методическими подходами при постановке диагноза и проведении «стандартизованного» лечения психически больных, принятых в США и многих англоязычных странах.

Во-вторых, книга написана с учётом современной тенденции сближения психиатрии с другими областями клинической медицины и ориентирована не только на квалифицированного психиатра, но и на врача общей практики. В связи с этим она может стать важным пособием в нашей стране для специалистов разных клинических дисциплин, а также для участковых и семейных врачей.

В-третьих, книга отличается методической четкостью и полнотой охвата всех основных клинических проблем современной психиатрии. Её 27 основных глав и хорошее справочное сопровождение позволяют ориентироваться практически во всех вопросах диагностики, терапии и реабилитации психически больных.

Издаваемое руководство не ограничивается только переводом авторского текста. Над его адаптацией для русского читателя и дополнением (по согласованию с авторами) работал большой коллектив высококвалифицированных специалистов, которые по праву могли бы стать соавторами отдельных глав руководства. Все дополнения и комментарии к переводу выделены в тексте курсивом.

«Клиническая психиатрия» издаётся в России вскоре после российско-американской встречи специалистов в области психиатрии (Москва, сентябрь 1997 г.), обсуждавших вопросы взаимодействия в рамках Комитета по здравоохранению Российско-американской комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству («Комиссия Гор-Черномырдин»).

На этой встрече намечены конкретные направления сотрудничества в области научных исследований и практической психиатрии. Среди них важное значение имеют переводы научной и учебной литературы. Издание книги Г. Каплана и Б. Сэдока - реальное выполнение плана сотрудничества, способствующее расширению контактов отечественных психиатров с американскими коллегами.

Хотелось бы выразить уверенность, что у этой книги будет большое число заинтересованных, думающих читателей и она будет способствовать взаимообогащению русской и американской психиатрии.

Главный редактор

Министр здравоохранения России

Член-корреспондент РАМН, профессор " Т.Е. Дмитриева

1. Диагноз и классификация в психиатрии......................................................................... 13

I. Введение.................................................................................................................... 13

II. Классификация психических расстройств.................................................................. 14

2. Психиатрическое обследование: история болезни, психическое состояние, клинические признаки и симптомы................................................................................. 23

I. Введение................................................................................................................... 23

II. Методика клинического собеседования.................................................................. 23

III. Психиатрическая история болезни.......................................................................... 25

IV. Психическое состояние............................................................................................. 26

V. Соматическое и неврологическое обследование.................................................... 30

VI. Запись выводов из истории болезни и оценка психического состояния.............. 30

VII. Дефиниции (определения) признаков и симптомов, обнаруженных

при обследовании психического состояния.............................................................. 34

3. Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства

и психические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими

заболеваниями................................................................................................................. 43

I. Введение................................................................................................................... 43

II. Клиническое обследование....................................................................................... 44

III. Делирий.................................................................................................................... 44

IV. Деменция.................................................................................................................. 47

V. Деменция при болезни Альцгеймера (ДВА).............................................................. 51

VI. Сосудистая деменция............................................................................................... 54

VII. Болезнь Пика............................................................................................................ 57

VIII. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба................................................................................ 57

IX. Болезнь Гентингтона (прогрессирующая наследственная хорея, хорея Гентингтона)........................................................................................................... 57

X. Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич)........................................................ 58

XI. Прочие деменции.................................................................................................... 59

XII. Амнестические расстройства................................................................................... 59

XIII. Транзиторная глобальная амнезия.......................................................................... 61

XIV. Психические расстройства, обусловленные соматическими или неврологическими заболеваниями.................................................................................................. 61

XV. Прочие патологические состояния........................................................................... 62

4. Нейропсихиатрические аспекты ВИЧ-инфекции............................................................. 67

I. Введение.................................................................................................................... 67

II. Клинические проявления поражения ЦНС................................................................. 69

III. Психопатологические синдромы................................................................................ 70

IV. Лечение..................................................................................................................... 71

5. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ............................75

I. Введение.................................................................................................................. 75

II. Опиаты...................................................................................................................... 84

III. Седативные, снотворные и анксиолитические средства.......................................... 87

IV. Стимуляторы (фенамин и вещества, сходные по своему воздействию с фенамином)............................................................................................................ 89

V. Кокаин...................................................................................................................... 90

VI. Каннабис.................................................................................................................. 91

VII. Галлюциногены........................................................................................................ 92

VIII. РСР.......................................................................................................................... 93

IX. Ингалянты....................................................................................................................94

X. Кофеин....................................................................................................................... 95

XI. Никотин...................................................................................................................... 95

6. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя.................................................... 97

I. Введение.........................................:........................................................................ 97

II. Алкогольная зависимость и злоупотребление алкоголем........................................ 98

III. Алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение)............................................. 104

IV. Психотическое расстройство с галлюцинациями, вызванное алкоголем........... 106

V. Алкогольный синдром отмены................................................................................. 106

VI. Алкогольный синдром отмены с делирием (delirium tremens)................................. 106

VII. Стойкое амнестическое расстройство, вызванное алкоголем............................... 108

VIII. Стойкая деменция, вызванная алкоголем............................................................... 109

7. Шизофрения...................................................................................................................... 111

I. Определение........................................................................................................... 111

II. Исторические сведения........................................................................................... 111

III. Диагноз и симптомы................................................................................................ 111

IV. Типы шизофрении................................................................................................... 114

V. Эпидемиология........................................................................................................ 116

VI. Этиология................................................................................................................ 117

VII. Лабораторные и психологические исследования.................................................... 119

VIII. Патофизиологические особенности........................................................................ 120

IX. Психодинамические факторы.................................................................................. 120

X. Дифференциальный диагноз................................................................................... 121

XI. Течение и прогноз................................................................................................... 122

XII. Лечение................................................................................................................... 123

8. Бредовые и другие психотические расстройства......................................................... 129

I. Бред......................................................................................................................... 129

II. Шизофрениформное расстройство.......................................................................... 133

III. Шизоаффективное расстройство............................................................................. 134

IV. Кратковременное психотическое расстройство....................................................... 135

V. Индуцированное психотическое расстройство......................................................... 136

VI. Послеродовой психоз.............................................................................................. 137

VII. Психотическое расстройство неуточнённое............................................................. 138

9. Расстройства настроения............................................................................................. 141

I. Введение................................................................................................................. 141

II. Диагноз, признаки и симптомы............................................................................... 141

III. Эпидемиология....................................................................................................... 148

IV. Этиология................................................................................................................ 149

V. Лабораторные и психологические исследования.................................................... 150

VI. Психодинамика........................................................................................................ 151

VII. Дифференциальный диагноз.................................................................................. 151

VIII. Течение и прогноз.................................................................................................. 154

IX. Лечение................................................................................................................... 155

10. Тревожные расстройства............................................................................................ 161

I. Определение........................................................................................................... 161

II. Диагноз и симптомы............................................................................................... 161

III. Эпидемиология....................................................................................................... 163

IV. Этиология............................................................................................................... 170

V. Психологические исследования.............................................................................. 171

VI. Лабораторные исследования.................................................................................. 171

VII. Патофизиологические особенности........................................................................ 171

VIII. Психодинамика....................................................................................................... 172

IX. Дифференциальный диагноз.................................................................................. 173

X. Течение и прогноз..................................................................................................... 175

XI. Лечение.................................................................................................................... 176

И.Соматотрофные расстройства,имитируемые расстройства и симуляция.................179

I. Соматоформные расстройства.................................................................................. 179

II. Имитируемые расстройства...................................................................................... 191

III. Симуляция................................................................................................................. 193

12. Диссоциативные расстройства................................................................................... 195

Введение................................................................................................................... 195

II. Диссоциативная амнезия.......................................................................................... 196

III. Диссоциативная фуга................................................................................................ 199

IV. Диссоциативное расстройство идентификации........................................................ 201

V. Деперсонализационное расстройство..................................................................... 203

IV. Диссоциативное расстройство неуточнённое........................................................... 204

13. Сексуальные дисфункции, расстройства половой идентификации и парафилии... 205

I. Сексуальные дисфункции......................................................................................... 205

II. Расстройства половой идентификации..................................................................... 214

III. Парафилии................................................................................................................ 220

14. Расстройства, связанные седой................................................................................. 223

I. Введение................................................................................................................... 223

II. Нервная анорексия.................................................................................................... 223

III. Нервная булимия...................................................................................................... 227

15. Расстройства сна........................................................................................................ 231

I. Введение................................................................................................................... 231

II. Первичные расстройства сна.................................................................................... 233

III. Расстройства сна, связанные с психическими нарушениями..................................241

IV. Другие расстройства сна.......................................................................................... 241

16. Нарушение контроля над побуждениями и расстройства адаптации..........................243

I. Нарушение контроля над побуждениями.................................................................. 243

II. Расстройства адаптации............................................................................................ 248

17. Психосоматические расстройства и расстройства, связанные с действием

психогенных факторов................................................................................................... 251

I. Психосоматические расстройства............................................................................. 251

II. Психиатрия по типу консультация-взаимодействие................................................. 261

III. Особые условия лечения терапевтических больных.................................................263

IV. Боль........................................................................................................................... 265

V. Аналгезия.................................................................................................................. 266

VI.Альтернативная (нетрадиционная) медицина............................................................266

18. Расстройства личности............................................................................................... 269

I. Введение................................................................................................................... 269

II. Расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности................271

III. Расстройства с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности...275

IV. Расстройства личности с проявлениями тревоги и страха........................................282

V. Другие расстройства личности................................................................................... 286

19. Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния............................................. 289

I. Введение................................................................................................................... 289

II. Самозащита-меры предосторожности, которые должен предпринимать врач.....289

III. Предотвращение нанесения вреда себе и окружающим.......................................... 290

IV. Другие состояния, требующие неотложной психиатрической помощи....................293

20. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста........................... 309

I. Принципы диагностической оценки состояния детей и подростков.......................... 309

II. Развитие ребёнка...................................................................................................... 313

III. Умственная отсталость................................................................................................ 321

IV. Общие расстройства развития............................................................................327

V. Расстройства обучения, моторных навыков и общения...................................331

VI. Расстройства с дефицитом внимания и деструктивным поведением...............334

VII. Расстройства поведения в младенчестве и в раннем детстве в связи седой...... 339

VIII. Расстройства в виде тика....................................................................................... 340

IX. Расстройства выделительных функций................................................................... 342

X. Другие расстройства младенческого, детского и подросткового возраста............ 344

XI. Другие расстройства, встречающиеся в детском и подростковом возрасте........... 346

XII. Другие расстройства, возникающие в детском возрасте........................................ 347

21. Гериатрическая психиатрия......................................................................................... 349

I. Введение................................................................................................................... 349

II. Эпидемиология......................................................................................................... 349

III. Медицинские аспекты............................................................................................... 349

IV. Клинические синдромы............................................................................................. 350

V. Психотерапия пожилых людей.................................................................................. 364

22. Тяжёлая утрата и смерть............................................................................................. 367

I. Горе, скорбь и тяжёлая утрата................................................................................... 367

II. Смерть и умирание.................................................................................................... 370

23. Психотерапия............................................................................................................... 373

I. Введение.................................................................................................................. 373

II. Психоанализ и психоаналитическая психотерапия................................................. 373

III. Поведенческая терапия........................................................................................... 375

IV. Когнитивная терапия............................................................................................... 376

V. Семейная терапия................................................................................................... 377

VI. Интерперсональная терапия.................................................................................... 377

VII. Групповая терапия................................................................................................... 377

VIII. Терапия пар, или брачная терапия...........................................................................379

24. Психофармакология и другие виды биологической терапии.......................................383

I. Основные принципы психофармакологии............................................................... 383

II. Анксиолитики и снотворные................................................................................... 387

III. Антипсихотические препараты................................................................................ 395

IV. Антидепрессанты.................................................................................................... 411

V. Антиманиакальные препараты................................................................................ 425

VI. Другие препараты................................................................................................... 428

VII. ЭСТ.......................................................................................................................... 431

VIII. Психохирургия........................................................................................................ 434

25. Расстройства движений, обусловленные воздействием лекарственных средств...435

I. Введение................................................................................................................. 435

II. Паркинсонизм, вызванный нейролептиками........................................................... 435

III. Острая дистония, вызванная нейролептиками........................................................ 437

IV. Острая акатизия, вызванная нейролептиками......................................................... 437

V. Поздняя дискинезия, вызванная нейролептиками................................................... 438

VI. Злокачественный нейролептический синдром........................................................ 440

VII. Постуральный тремор, связанный с воздействием лекарственных средств.........441

VIII. Гипертермические синдромы.................................................................................. 441

26. Юридические аспекты психиатрии.............................................................................. 443

I. Введение.................................................................................................................. 443

II. Юридические аспекты психиатрической практики................................................... 444

III. Юридические аспекты детской и подростковой психиатрии.................................... 449

IV. Юридические аспекты психиатрии и гражданского права....................................... 450

V. Юридические аспекты психиатрии и уголовного права............................................ 451

VI. Заключение............................................................................................................... 452

27. Лабораторные исследования в психиатрии................................................................ 453

I. Введение.................................................................................................................. 453

II. Скрининговые тесты на соматические заболевания................................................ 454

III. Препараты, используемые для лечения психических расстройств...........................454

IV. Лабораторные исследования.................................................................................... 457

V. Другие лабораторные исследования........................................................................ 466

28. Справочник.................................................................................................................. 477

I. Аббревиатуры........................................................................................................... 477

II. Словарь терминов..................................................................................................... 478

III. Классификация DSM-IV............................................................................................ 488

Диагноз и классификация

в психиатрии

I. ВВЕДЕНИЕ

Современные классификационные диагностические системы DSM-IV и принимаемая ныне в России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предназ­начены для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной вос­производимости диагностических оценок разными врачами. Это предопределяет на пер­вом этапе анализа преимущественно оценку отдельных психопатологических феноменов. DSM-IV и МКБ-10 в значительной мере дисциплинируют клиническое мышление врача, но не заменяют концептуальных подходов в оценке психопатологических проявлений и психических заболеваний в целом.

Опыт показывает, что наиболее плодотворно решаются научные и практические вопросы диагностических оценок в психиатрии при взаимном дополнении симптоматической и нозологической оценок расстройств.

Несмотря на принципиальную общность и близость методических подходов, DSM-IV и МКБ-10 не идентичные классификационные системы. В то же время в них приводится схожее описание отдельных синдромальных групп, форм и вариантов психических рас­стройств, а многие основные категории расстройств в МКБ-10 включаются в соответству­ющие категории DSM-IV.

Психическое расстройство - это болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования орга­низма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетичес­ких, физических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья. Каждое заболевание характеризуется определённой симптоматикой.

Типы психических расстройств в настоящем руководстве классифицированы согласно чет­вёртому изданию Справочника по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации. В нём содержится описание более 200 болезней. Официальная классификация DSM-IV и кодовые номера (которые используют­ся в медицинских отчётах и страховых полисах) указаны в начале и в конце этого пособия. Целью системы DSM-IV является достоверность (разные наблюдатели должны получать одинаковые результаты) и обоснованность. В DSM-IV используется описательный метод, и для установления диагноза должны быть выявлены характерные симптомы того или иного расстройства. Учёт специальных критериев повышает достоверность диагноза, по­ставленного врачом-клиницистом.

Психические расстройства в целом (в дополнение к классификации DSM-IV) подразделя­ют на психотические, невротические, функциональные и органические. Психотические - утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинаци­ями, например, при шизофрении.

14 Глава I IIА

14 Глава I IIА

Невротические - утраты чувства реальности не наблюдается; расстройства обусловле­ны большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу, проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсивность. Функциональные - структурные нарушения и этиологический фактор, которые можно было бы назвать причиной болезни, не известны.

Органические - заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге; обычно они сопровождаются когнитивным (интеллекту­альными) нарушениями, делирием или деменцией (например, болезнь Пика). Термин «органический» не используется в DSM-IV, поскольку он подразумевает, что некоторые психические расстройства не имеют биологического компонента, однако его широко применяют в клинической практике.

II. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В DSM-IV выделены 17 основных категорий психических расстройств, представленных

А. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста.

1. Умственная отсталость. Нарушение интеллектуальных функций; начинается в период развития; сопровождается задержкой развития (незрелостью), затруднени­ем обучения и социальной адаптации. Согласно коэффициенту интеллектуального развития (IQ) подразделяют на лёгкую (от 50-55 до 70), умеренную (от 35-40 до 50-55), тяжёлую (от 20-25 до 35-40) и глубокую (ниже 20-25).

2. Расстройства обучения. Затруднения в приобретении специфических навыков в счёте, письме, чтении из-за отставания в развитии.

3. Расстройства моторных навыков. Нарушения развития моторной координации (расстройство координации, связанное с развитием). У детей, страдающих этим расстройством, движения зачастую бывают неуклюжими и несогласованными.

4. Расстройства общения. Нарушение развития, приводящее к трудностям форми­рования ожидаемых в этом возрасте предложений (расстройство экспрессив­ной речи), затруднённое использование и понимание слов (расстройство ре­цептивно-экспрессивной речи), затруднённое произнесение речевых звуков (расстройство речевой артикуляции), нарушение плавности, темпа и ритма речи (заикание).

5. Общие расстройства развития. Характеризуются аутистическим, атипичным поведением, значительной незрелостью, неадекватным развитием и невозможнос­тью отделить свою личность от материнской. Подразделяют на аутистическое расстройство (стереотипное поведение, отказ от речевого общения), синдром Ретта (утрата речи и двигательных навыков одновременно с замедленным ростом головы), дезинтегративное расстройство детского возраста (утрата приобре­тённой речи и двигательных навыков до 10 лет), синдром Лспергера (стереотипное поведение с некоторой способностью к общению) и общее расстройство разви­тия неуточнённое.

6. Расстройства с дефицитом внимания и деструктивным поведением. Ха­рактеризуются дефицитом внимания, гиперактивностью, дерзким, агрессивным, кон­фликтным поведением, склонностью к правонарушениям, враждебностью, чув­ством отвергнутости, негативизмом или импульсивностью. Пациенты, как правило,

Диагноз и классификация в психиатрии 15

не подчиняются родителям и не признают их авторитета. Подразделяются на рас­стройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (недостаточная кон­центрация внимания, отсутствие настойчивости в деятельности, требующей сосредо­точенности, перескакивание с одного на другое, импульсивность, неорганизованная чрезмерная активность), расстройство поведения (склонность к правонарушени­ям), расстройство в виде вызывающей оппозиции (негативизм, нарочито вы­зывающее поведение, непослушание, конфликтность).

7. Расстройства пищевого поведения в младенчестве и раннем детстве. Характеризуются нарушением, странными привычками в приёме пищи, которые обычно возникают в детстве или у подростков и продолжаются в зрелом возрасте. Из них выделяют пикацизм (поедание несъедобных веществ) и расстройство в виде повторного срыгивания (регургитация).

8. Расстройства в виде тика. Характеризуются внезапным непроизвольным, пери­одически повторяющимся, стереотипным движением или произносимым звуком. Подразделяются на синдром де да Typemma (голосовой тик и копролалия), рас­стройство в виде хронических моторных или звуковых тиков и расстрой­ство в виде транзиторных тиков.

9. Расстройства выделительных функций (экскреции). Недержание кала (эн-копрез) или недержание мочи (энурез) вследствие физиологических или психи­ческих нарушений.

10. Другие расстройства младенческого, детского или подросткового возра­ста. Селективный мутизм (ребёнок не в состоянии разговаривать в определён­ных ситуациях), реактивное расстройство привязанностей в младенческом или раннем детском возрасте (значительное ослабление способности устанав­ливать взаимоотношения, возникшие в первые 5 лет жизни), стереотипное дви­гательное расстройство (сосание пальца, кусание ногтей, ковыряние кожи), тре­вожное расстройство, вызванное разлукой (боязнь разлучиться с домом с выраженной продолжительной тревогой).

Делирий, деменция, амнестическое и другие когнитивные расстройства. Нарушения, характеризующиеся изменением в структуре и деятельности головного мозга, вследствие чего возникают неспособность к обучению, ориентации, правильному суждению и умственной деятельности, расстройство памяти.

1. Делирий. Характеризуется кратковременным помрачением сознания и когнитив­ными расстройствами. Существует несколько причин: соматоневрологическое заболевание, например инфекция, влияние психоактивного вещества, напри­мер кокаина, опиатов, фенилциклидина, полиэтиологических факторов, напри­мер травмы головы и болезнь почек, и неуточнённый делирий.

2. Деменция. Характеризуется резким нарушением памяти, способности к правиль­ному суждению, ориентации и других когнитивных функций. Деменция альцгей-меровского типа обычно начинается у людей старше 65 лет и проявляется про­грессирующим снижением интеллекта, бредом, депрессией; сосудистая деменция вызвана тромбозом сосудов и кровоизлиянием; деменция, обусловлен­ная другими соматическими или неврологическими заболеваниями, на­пример вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), травмой головы; ряд других разновидностей, например деменция при болезни Пика, деменция при болезни Крейтцфельдша-Якоба (вызванная медленно развивающимся трансмиссивным

16 Глава 1 IIВ

вирусом); деменция, вызванная токсином или лекарственными средством (психо­активным веществом), например парами бензина, атропином; деменция с мно­жественной этиологией или неуточнёнными причинами. 3. Амнестическое расстройство. Характеризуется ухудшением памяти и забывчи­востью. Вызвано соматическими или неврологическими заболеваниями (гипоксия), токсином, лекарственными или наркотическими веществами, например марихуаной, диазепамом.

В. Психические расстройства, обусловленные соматическими и неврологи­ческими заболеваниями. Симптомы психических расстройств, которые возникают как прямой результат соматических или неврологических заболеваний. Включают расстройства, вызванные сифилисом, энцефалитом, абсцессом мозга, сердечно-сосудис­тым заболеванием, травмой, эпилепсией, внутричерепной опухолью, эндокринными на­рушениями, пеллагрой, авитаминозом, инфекциями (например, тифом, малярией) и деге­неративными заболеваниями ЦНС (например, рассеянным склерозом). Могут проявляться кататоническими расстройствами, например при инсульте, или изменением лич­ности, например при опухоли головного мозга, а также делириозным синдромом, демен-цией, амнестическими и психотическими расстройствами, расстройствами настроения, тревогой, сексуальной дисфункцией и расстройствами сна. Г. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

1. Расстройства, связанные с привыканием к психоактивным веществам. Зависимость от какого-либо вещества или злоупотребление им (прежнее назва­ние - наркотическая зависимость). К таким веществам относятся алкоголь, ни­котин (табак), кофеин и др. Пациенты могут злоупотреблять опиумом или алкало­идами, синтетическими анальгетиками с морфиноподобным действием, такими, как РСР, барбитуратами, другими снотворными средствами, транквилизаторами, кокаи­ном, каннабисом, или индийской коноплёй (гашиш, марихуана), психостимуляторами (такими, как фенамин, галлюциногены) и ингалянтами.

2. Расстройства, вызванные воздействием психоактивных веществ. Психоак­тивные препараты и другие вещества могут вызвать синдромы интоксикации и отмены, делирий, стойкую деменцию, стойкое амнестическое расстрой­ство, психотическое расстройство, расстройство настроения, тревожное расстройство, сексуальную дисфункцию и расстройство сна.

3. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя. Разновидность рас­стройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Эти расстройства включают алкогольную интоксикацию (алкогольное опьянение), интоксика­ционный делирий (обычно развивается после пьянства в течение нескольких дней), алкогольный синдром отмены, алкогольный синдром отмены с де­лирием (включает в себя алкогольный делирий), алкогольные психозы (вклю­чают в себя алкогольный галлюциноз, который отличается от делирия ясным созна­нием), стойкое амнестическое расстройство, вызванное алкоголем [корсаковский синдром, часто ему предшествуют энцефалопатия Вернике, невроло­гические расстройства - атаксия, офтальмоплегия, спутанность сознания; их со­четание (синдром Вернике-Корсакова)], и стойкую деменцию, вызванную алко­голем (отличается от синдрома Вернике-Корсакова множественными расстройствами когнитивных функций). Также могут наблюдаться вызванные злоупотреблением алко­голем расстройство настроения, тревожное расстройство и расстройство сна.

Диагноз и классификация в психиатрии 17

Д. Шизофрения и другие психотические расстройства. Заболевания, которые про­являются расстройствами мышления и восприятия, часто сопровождаются бредом и галлюцинациями.

1. Шизофрения. Характеризуется изменениями в эмоциональной сфере (амбивален­тность, отчуждённость, потеря контакта с окружающими людьми, неадекватное реа­гирование, утрата сочувствия к людям), в поведении (аутичное, агрессивное, нелепое, «странное») и в мышлении (искажение реальности, иногда сопровождаемое бредом и галлюцинациями). Шизофрения подразделяется на несколько типов: 1. Дезорга­низованная (гебефреническая) шизофрения: бессвязное мышление, ужимки, эмоциональное оскудение и неадекватность эмоциональных реакциий, дурашли­вость, манерность, частые соматические жалобы, периодический бессвязный бред и галлюцинации; 2. Кататоническая шизофрения - форма заболевания с чрез­мерным возбуждением (характеризуется излишней и иногда неистовой двигатель­ной активностью) или общей заторможенностью, состоянием ступора, мутизмом, не­гативизмом, восковой гибкостью и в некоторых случаях так называемым вегетативным состоянием; 3. Параноидная шизофрения - шизофрения, характеризующаяся бредом преследования или величия, иногда галлюцинациями либо чрезмерной рели­гиозностью; пациент часто враждебен и агрессивен; 4. Недифференцированная шизофрения - нарушения поведения с устойчивым бредом и галлюцинациями; 5. Резидуальная шизофрения - признаки шизофрении после психотического шизофренического приступа у пациентов, которые не находятся в психотическом состоянии. (Постшизофреническое депрессивное расстройство может на­блюдаться во время резидуальной фазы.)

2. Бредовое (параноидное) расстройство. Психотическое расстройство со ста­бильным бредом, например эротоманическим, величия, ревности, преследо­вания, соматическим, неуточнённого типа. Паранойя - редко встречающее­ся состояние, характеризующееся постепенным созданием тщательно разработанной системы бреда с идеями величия; имеет хронический характер; в остальном лич­ность остаётся незатронутой.

3. Кратковременное психотическое расстройство. Психотическое расстройство продолжительностью менее 1 мес, вызванное внешним стрессовым фактором.

4. Шизофрениформное расстройство. Похожее на шизофрению расстройство с бредовыми состояниями, галлюцинациями и неадекватностью поведения, которое продолжается менее 6 мес.

5. Шизоаффективное расстройство. Характеризуется сочетанием шизофреничес­ких симптомов и ярко выраженной манией (биполярный тип) или депрессией (депрессивный тип).

6. Индуцированное психотическое расстройство. Один и тот же бред возникает у двух человек, один из которых имеет невысокий интеллект или зависим от другого [также это расстройство известно под названием индуцированного параноидного расстройства, которое может возникать у группы людей, folie a deux (бред вдвоём)].

7. Психотические нарушения, обусловленные соматическим или иным за­болеванием. Галлюцинации и бредовые расстройства, вызванные каким-либо забо­леванием, например эпилепсией, авитаминозом, менингитом.

8. Психотическое расстройство, вызванное психоактивным веществом. Сим­птомы психоза, вызванные употреблением психотропных или иных веществ, напри­мер галлюциногенов, кокаина.

18 Глава 1 НЕ

9. Психотическое расстройство неуточнённое (атипичный психоз). Психотичес­кие признаки, связанные с: 1) определённой культурой (кого - встречающийся в Южной и Восточной Азии страх уменьшения пениса); 2) определённым временем или событием (послеродовой психоз - через 48-72 ч после родов); 3) уникальной группой симптомов (синдром Капгра - пациентам кажется, что у них есть двойник). Е. Расстройства настроения (по прежней терминологии, аффективные расстройства). Характеризуются депрессией, которая доминирует в психической жизни пациента и является причиной дисфункции. Расстройства настроения могут быть вызваны сома­тическим или неврологическим заболеванием, приёмом психоактивных средств (кокаина) или лекарственных препаратов (таких, как противоопухолевые средства, ре­зерпин).

1. Биполярные расстройства. Характеризуются большой эмоциональной лабильно­стью, ремиссией и рецидивированием. Биполярное расстройство I типа - ма­ниакальное или смешанное состояние обычно с большим депрессивным эпизодом; биполярное расстройство II типа - большой депрессивный эпизод и гипома-ниакальный эпизод (менее сильный, чем мания) без маниакального или смешанного эпизода; циклотимические нарушения - менее тяжёлая форма биполярного рас­стройства.

2. Депрессивные расстройства. Большое депрессивное расстройство - край­не подавленное настроение, психическая и двигательная заторможенность, тревога, страх, растерянность, ажитация, чувство вины, суицидальные мысли, обычно рециди­вирующие. Дистимическое расстройство - менее тяжёлая форма депрессии, обычно вызванная определённым событием или утратой близкого человека (деп­рессивный невроз). Послеродовая депрессия возникает в течение месяца пос­ле родов. Депрессивное расстройство сезонного характера (сезонное аф­фективное расстройство) чаще всего возникает зимой.

Ж. Тревожные расстройства. Характеризуются глубокой и устойчивой тревогой (ге­нерализованное тревожное расстройство), часто доходящей до паники (пани­ческое расстройство), боязнью выйти из дома (агорафобия), боязнью определён­ных ситуаций или объектов (специфические фобии), публичного выступления (социальные фобии), непроизвольным и устойчивым возникновением каких-либо мыслей, желаний, побуждений или действий (обсессивно-компульсивное расстрой­ство). Включают в себя также посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) как результат чрезвычайного жизненного стресса (война, катастрофа), которое характеризуется тревогой, кошмарными сновидениями, ажитацией и иногда депресси­ей; острую реакцию на стресс - расстройство, клинически схожее с ПТСР, но менее продолжительное (до 4 нед). Может быть вызвано соматическим заболевани­ем, например гипертиреозом, либо психоактивным веществом, например кокаином.

3. Соматоформные расстройства. Характеризуются болезненной озабоченностью своим здоровьем, чрезмерной боязнью заболеть той или иной болезнью. Подразделяют на: соматизированное расстройство - многочисленные соматические жалобы без органической патологии; конверсионное расстройство (истерия, синдром Брике) - заболевание, при котором возникают мнимые расстройства, проявляющиеся слепотой, глухотой, аносмией, потерей чувствительности, парестезиями, параличами, атаксией, аки­незией или дискинезией; пациенты часто проявляют неуместную беззаботность и могут стараться извлечь определённую выгоду из своих действий; ипохондрию (ипо-

Диагноз и классификация в психиатрии 19

хондрический невроз) - состояние чрезмерной заботы о собственном здоровье и устойчивая ложная убеждённость в наличии у себя той или иной болезни; стойкое соматоформное болевое расстройство - состояние повышенной озабоченности болевыми ощущениями, при котором играют роль психологические факторы; дисмор-фофобическое расстройство - ложное убеждение в том, что та или иная часть тела деформирована.

И. Имитируемые расстройства. Характеризуются намеренным придумыванием пси­хотических, соматических или одновременно тех и других симптомов с целью казаться больным (синдром Мюнхгаузена).

К. Диссоциативные расстройства. Характеризуются неожиданным временным нару­шением сознания или расстройством идентификации личности. Диссоциативная (психогенная) амнезия - потеря памяти без какой-либо органической причины; диссоциативная (психогенная) фуга - неожиданное бегство из дома; диссоциа­тивное расстройство идентификации (расстройство в форме множественной лич­ности) - больному кажется, что в нём существует две или более личности; деперсо-нализационное расстройство - чувство отчуждения собственной личности (эмоций, мыслей, поступков и др.).

Л. Сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации. Подраз­деляют на расстройства сексуального предпочтения, расстройства половой идентифи­кации и сексуальную дисфункцию. Расстройства сексуального предпочтения (пара-филии) наблюдаются у больных, чьи интересы в половой жизни направлены преимущественно не на лиц противоположного пола, а на какие-либо предметы, поло­вые действия, не связанные с коитусом, или коитус при необычных обстоятельствах. Включают в себя эксгибиционизм, фетишизм, фроттеризм, педофилию, мазо­хизм, садизм, фетишистский трансвестизм и вуайеризм. Сексуальные дисфункции связаны с влечением (расстройство в виде снижения сексуального влечения, расстройство, связанное с сексуальным отвраще­нием), с возбуждением (расстройство сексуального возбуждения у женщин, расстройство эрекции у мужчин), с оргазмом (расстройство оргазма у жен­щин, например аноргазмия, расстройство оргазма у мужчин, например задер­жанная или преждевременная эякуляция) и сексуальными болевыми рас­стройствами (диспареуния, вагинизм). Сексуальная дисфункция может быть вызвана соматическим или неврологическим заболеванием (таким, как рассе­янный склероз) или злоупотреблением психоактивным веществом (например, фенамином).

Расстройства половой идентификации (включая транссексуализм) характеризуются устойчивым дискомфортом, связанным со своей половой принадлежностью, и стремле­нием к изменению своих половых признаков, например, путём кастрации.

М. Расстройства пищевого поведения. Характеризуются нарушениями в пищевом поведении. Включают в себя нервную анорексию (потеря массы тела, отказ от приёма пищи) и нервную булимию (приступы обжорства с последующей рвотой или без неё).

Н. Расстройства сна. Включают. 1) диссомнию, при которой у больного возникают нарушения сна, он не может заснуть (инсомния) или спит слишком много (гипер-сомния); 2) парасомнию, например расстройство в виде ночных кошмаров, сомнамбулизм или расстройство в виде ночных ужасов (больной просыпается,

По различным причинам даже у здорового человека может случиться психическое расстройство, которое еще часто называют душевным. Клиническая отрасль, которая как раз и занимается их изучением называется психиатрия. Специалисты этого направления лучше всех знают, как лечатся сильные эмоциональные нарушения, а также, какие существуют методы их профилактики. оказывают свою помощь психически больным людям. Пациентов, с сильным психическим расстройством и нездоровым поведением, представляющих потенциальную угрозу для себя и окружающего населения, специалисты имеют право изолировать.

История психиатрии

Путь развития психиатрии был очень долгий и запутанный. Со сменой поколений ученых менялось полное понимание предмета изучения и собственно целей.

• Древнейшее общество было очень религиозным и верящим в мистику, из-за чего психические расстройства у людей они связывали с одержимостью злыми духами, с проклятием или деятельностью темных сил. Любые помешательства уже тогда ассоциировались с мозгом, для чего и выполнялась трепанация черепа, процедура, якобы «вызволяющая» духов из головы больного.
• Конец девятнадцатого века становится очень насыщенным в плане психиатрических исследований. В этот период появляются две совершенно противоположные теории, которые выдвинули Зигмунд Фрейд и Эмиль Крепелин.

Первый из них, совместно со своими единомышленниками выделил нечто, что он назвал «бессознательное». В его понимании это означало то, что в сознании любого человека заложены собственные природные инстинкты, которые всегда находятся у нас в голове (по большей части они имеют эротический подтекст). Но навязываемые нормы морали в обществе угнетают эти «желания», из-за чего происходит внутреннее противостояние. Когда же инстинкты побеждают, то запретное оказывает снаружи, что для самого человека весьма болезненно. Отсюда и психиатрическое расстройство.

Э.Крепелин нашел в этом умственном расстройстве паралич, который ведет к разрушению мозговых тканей, что в свою очередь выражается рядом симптомов.

Но, из-за постоянных споров оппонентов и присутствия некоторых пробелов, все это так и осталось на теоретическом уровне, хотя до сих пор имеет немного последователей.

• Выход из образовавшегося тупика нашел Э.Гуссерль, заложивший фундамент для феноменологической психиатрии. Ее основу составляет некий «феномен», служащий неотъемлемой частью разума здорового человека. Если между ними развивается конфликт, то это приводит к психическому нарушению.
• К. Ясперс продолжил это учение и ввел метод интервьюирования пациента, с целью выявления его собственных подсознательных феноменов и их классификации, для правильного постановления диагноза. Дальше, Ю.Минковски и Г.Элленберг разработали особый подход в лечении психических расстройств, который используется в современной психиатрии.

Разделы психиатрии

Психические расстройства могут быть очень разными по своей степени выраженности и серьезности последствий. Поэтому, психиатрию принято делить на 2 раздела:

1. Общая психиатрия. Здесь изучаются основные психические заболевания, их свойства, причины развития и закономерности, классификация нарушений, а также исследовательская и терапевтическая деятельность по отношению к ним. Особое внимание уделяется общим признакам, которые присущи распространенным психическим заболеваниям: галлюцинациям, иллюзиям и нарушениям мышления.
2. Частная психиатрия. В основу ее интересов входят конкретные психические заболевания, их этиология с патогенезом, клинические проявления, методы лечения и восстановления. Какие именно болезни она изучает, Вы узнаете несколько позже.

Особенности диагностики в психиатрии

Невзирая на технические и лабораторные методы исследования, которые ученые вывели на совершенный уровень, их значимость в психиатрии не очень велика.

Как вспомогательное средство для обследования мозговой деятельности применяют:

• Электроэнцефалографию;
• Рентгенографию;
• Компьютерную томографию;
• Магниторезонансную томографию;
• Реоэнцефалографию;
• Допплерографию;
• Лабораторные анализы.

Но основные диагностические данные специалисты получают из клинического метода, в основу которого входит опрос субъекта и наблюдение за ним и его психическим состоянием. Очень особое внимание профессионал уделяют мимике пациента и интонации, их изменениям во время беседы на отдельные темы и другим внешним реакциям.

Параллельно с этим также ведется разговор с родственниками, которые иногда помогают прояснить более полную картину состояния больного.

Современная психиатрия

Основные методы лечения, используемые в современной психиатрии, основываются на применении фармакологических препаратов, соответствующего действия. Но все чаще опытные специалисты прибегают к психотерапевтическим методам, которые оказываются более эффективными.

Психические заболевания

Возрастных ограничений в вопросе о психических расстройствах не существует. Люди могут столкнуться с «душевной проблемой» и в молодом возрасте, и в более преклонном. Всему виной может быть наследственность, среда проживания, условия жизни, алкоголизм, инфекции, заболевания, травмы, нарушения внутриутробного развития (из-за пьянства родителей, особенно матери во время беременности, а также болезней во время нее).

Однако не стоит воспринимать психиатрию, как ее характеризовали ранее, вроде тюрьмы, издевательств и пыток. В наше время пациенты могут проходить амбулаторное лечение, которое не менее эффективно и гуманно.

Среди самых известных психических заболеваний у людей встречается:

Подробнее о психиатрии

← Вернуться